Введение
Медицинское страхование представляет
собой совокупность видов страхования,
предусматривающих обязанности
страховщика по осуществлению
страховых выплат (выплат страхового
обеспечения) в размере частичной
или полной компенсации дополнительных
расходов застрахованного, вызванных
обращением застрахованного в медицинские
учреждения за медицинскими услугами,
включенными в программу медицинского
страхования.
Формирование системы социального
страхования представляет собой
комплексную проблему, решение которой
будет зависеть от уровня экономического
развития страны и ее социальной политики,
от роли государства в экономике и его
взаимоотношений с гражданами.
Личное страхование, так же
как и имущественное, может
осуществляться в форме обязательного
и добровольного страхования.
В обязательном порядке страхуется
жизнь и здоровье военнослужащих,
граждан, призванных на военные
сборы, лиц рядового и начальствующего
состава органов внутренних дел
РФ, государственной противопожарной
службы, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных
веществ, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы.
1.Сущность
медицинского страхования
Медицинское страхование является
формой социальной защиты интересов
населения в охране здоровья. Медицинское
страхование осуществляется в двух видах:
- обязательном
(ОМС)
- добровольное
(ДМС)
1.1 Обязательное медицинское
страхование - вид обязательного социального
страхования, представляющий собой систему
создаваемых государством правовых, экономических
и организационных мер, направленных на
обеспечение при наступлении страхового
случая гарантий бесплатного оказания
застрахованному лицу медицинской помощи
за счет средств обязательного медицинского
страхования в пределах территориальной
программы обязательного медицинского
страхования и в установленных Федеральным
законом случаях в пределах базовой программы
обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование
является составной частью государственного
социального страхования и обеспечивает
всем гражданам РФ равные возможности
в получении медицинской и лекарственной
помощи, предоставляемой за счет средств
обязательного медицинского страхования
в объеме и на условиях, соответствующих
программам обязательного медицинского
страхования.
Основными
принципами осуществления обязательного
медицинского страхования являются:
1)
обеспечение за счет средств
обязательного медицинского страхования
гарантий бесплатного оказания
застрахованному лицу медицинской
помощи при наступлении страхового случая
в рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования и базовой программы
обязательного медицинского страхования;
2)
устойчивость финансовой системы
обязательного медицинского страхования,
обеспечиваемая на основе эквивалентности
страхового обеспечения средствам обязательного
медицинского страхования;
3)
обязательность уплаты страхователями
страховых взносов на обязательное
медицинское страхование в размерах,
установленных федеральными законами;
4)
государственная гарантия соблюдения
прав застрахованных лиц на исполнение
обязательств по обязательному медицинскому
страхованию в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования
независимо от финансового положения
страховщика;
5)
создание условий для обеспечения доступности
и качества медицинской помощи, оказываемой
в рамках программ обязательного медицинского
страхования;
6)
паритетность представительства
субъектов обязательного медицинского
страхования и участников обязательного
медицинского страхования в органах управления
обязательного медицинского страхования.
Субъекты обязательного
медицинского страхования и участники
обязательного медицинского страхования
1. Субъектами
обязательного медицинского страхования
являются:
1)
застрахованные лица;
2)
страхователи;
3)
Федеральный фонд.
2. Участниками
обязательного медицинского страхования
являются:
1)
территориальные фонды;
2)
страховые медицинские организации;
3)
медицинские организации.
Страхователями при обязательном
медицинском страховании являются:
органы
исполнительной власти субъектов Российской
Федерации и органы местного самоуправления
- для неработающего
населения;
- организации,
физические лица, зарегистрированные
в качестве индивидуальных предпринимателей,
частные нотариусы, адвокаты, физические
лица, заключившие трудовые договоры с
работниками, а также выплачивающие по
договорам гражданско-правового характера
вознаграждения, на которые в соответствии
с законодательством Российской Федерации
начисляются налоги в части, подлежащей
зачислению в фонды обязательного медицинского
страхования, - для
работающего населения.
Страховыми медицинскими организациями
выступают юридические лица, осуществляющие
медицинское страхование и имеющие
государственное разрешение (лицензию)
на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в
системе медицинского страхования
являются имеющие лицензии лечебно-профилактические
учреждения, научно-исследовательские
и медицинские институты, другие
учреждения, оказывающие медицинскую
помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую
деятельность как индивидуально, так и
коллективно.
Персонифицированный
учет в сфере обязательного
медицинского страхования
1.
Персонифицированный учет в сфере
обязательного медицинского страхования
- организация и ведение учета сведений
о каждом застрахованном лице в целях
реализации прав граждан на бесплатное
оказание медицинской помощи в рамках
программ обязательного медицинского
страхования.
Целями
персонифицированного учета являются:
1)
создание условий для обеспечения гарантий
прав застрахованных лиц на бесплатное
оказание медицинской помощи надлежащего
качества и в соответствующем объеме в
рамках программ обязательного медицинского
страхования;
2)
создание условий для осуществления
контроля за использованием средств обязательного
медицинского страхования;
3)
определение потребности в объемах
медицинской помощи в целях
разработки программ обязательного
медицинского страхования.
3.
Персонифицированный учет, сбор, обработка,
передача и хранение сведений осуществляются
Федеральным фондом и территориальными
фондами, Пенсионным фондом Российской
Федерации и его территориальными органами,
страховыми медицинскими организациями,
медицинскими организациями и страхователями
для неработающих граждан в соответствии
с полномочиями, предусмотренными настоящим
Федеральным законом.
4.
Для целей персонифицированного
учета Федеральный фонд и территориальные
фонды осуществляют информационное
взаимодействие со страхователями
для неработающих граждан, с
Пенсионным фондом Российской Федерации
и его территориальными органами, медицинскими
организациями, страховыми медицинскими
организациями и иными организациями
в соответствии с настоящим Федеральным
законом.
5.
Порядок ведения персонифицированного
учета определяется уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти.
Персонифицированный
учет сведений о застрахованных
лицах и сведений
о медицинской
помощи, оказанной
застрахованным лицам
1.
В сфере обязательного медицинского
страхования ведется персонифицированный
учет сведений о застрахованных лицах
и персонифицированный учет сведений
о медицинской помощи, оказанной застрахованным
лицам.
2.
При ведении персонифицированного
учета сведений о застрахованных
лицах осуществляются сбор, обработка,
передача и хранение следующих
сведений о застрахованных лицах:
1)
фамилия, имя, отчество;
2)
пол;
3)
дата рождения;
4)
место рождения;
5)
гражданство;
6)
данные документа, удостоверяющего
личность;
7)
место жительства;
8)
место регистрации;
9)
дата регистрации;
10)
страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС), принятый в соответствии
с законодательством Российской Федерации
об индивидуальном (персонифицированном)
учете в системе обязательного пенсионного
страхования;
11)
номер полиса обязательного медицинского
страхования застрахованного лица;
12)
данные о страховой медицинской
организации, выбранной застрахованным
лицом;
13)
дата регистрации в качестве
застрахованного лица;
14)
статус застрахованного лица (работающий,
неработающий).
3.
Персонифицированный учет сведений
о застрахованных лицах ведется в форме
единого регистра застрахованных лиц,
являющегося совокупностью его центрального
и региональных сегментов, содержащих
сведения о застрахованных лицах.
4.
При ведении персонифицированного
учета сведений о медицинской
помощи, оказанной застрахованным лицам,
осуществляются сбор, обработка, передача
и хранение следующих сведений:
1)
номер полиса обязательного медицинского
страхования застрахованного лица;
2)
медицинская организация, оказавшая
соответствующие услуги;
3)
виды оказанной медицинской помощи;
4)
условия оказания медицинской
помощи;
5)
сроки оказания медицинской помощи;
6)
объемы оказанной медицинской
помощи;
7)
стоимость оказанной медицинской
помощи;
8)
диагноз;
9)
профиль оказания медицинской
помощи;
10)
медицинские услуги, оказанные застрахованному
лицу, и примененные лекарственные препараты;
11)
примененные медико-экономических
стандарты;
12)
специальность медицинского работника,
оказавшего медицинскую помощь;
13)
результат обращения за медицинской
помощью;
14)
результаты проведенного контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи.
5.
Сведения о застрахованном лице
и об оказанной ему медицинской
помощи могут предоставляться
в виде документов как в
письменной форме, так и в
электронной форме при наличии гарантии
их достоверности (подлинности), защиты
от несанкционированного доступа и искажений.
В этом случае юридическая сила представленных
документов подтверждается электронной
цифровой подписью в соответствии с законодательством
Российской Федерации. Решение о возможности
предоставления информации в электронной
форме принимается совместно участниками
информационного обмена.
6.
Сведения о застрахованном лице
и об оказанной ему медицинской
помощи относятся к информации
ограниченного доступа и подлежат защите
в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Полис
обязательного медицинского
страхования
1.
Полис обязательного медицинского
страхования является документом,
удостоверяющим право застрахованного
лица на бесплатное оказание медицинской
помощи на всей территории Российской
Федерации в объеме, предусмотренном базовой
программой обязательного медицинского
страхования.