ОГЛАВЛЕНИЕ 

Определения 2

Этиология и патогенез 2

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии 3

Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии 3

Нарушения ритма и проводимости, не требующие проведения неотложной терапии 4

ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих неотложной терапии 5

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ 8

Лечение наджелудочковых  пароксизмальных  тахикардий с узким  комплексом QRS 8

Фибрилляция предсердий 12

Литература 19

 

Определения

Аритмии сердца представляют собой нарушения  частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные  сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия ) и т.д.

Тахикардия  – три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Пароксизм – тахикардия с четко определяемыми  началом и концом.

Устойчивая  тахикардия – тахикардия продолжающаяся более 30 секунд.

Брадикардия – три и более сердечных  цикла с частотой менее 60 в минуту.

Этиология и патогенез

Остро возникшие нарушения ритма и  проводимости сердца аритмии могут  осложнять течение различных  заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС (включая инфаркт миокарда и  постинфарктный кардиосклероз), гипертонической  болезни, ревматических пороков  сердца, гипертрофической, дилатационной  и токсической кардиомиопатий, пролапса митрального клапана и др. Иногда нарушения ритма сердца развиваются  вследствие существования врожденных аномалий проводящей системы сердца (дополнительные атриовентрикулярные  соединения у  больных с синдромом  Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW, двойные  пути проведения в АВ соединении у  больных с  реципрокной АВ узловой  тахикардией).

Причиной  развития аритмий могут быть врожденные и приобретенные нарушения процесса реполяризации миокарда желудочков сердца, так называемые синдромы удлиненного  интервала Q – T (синдромы Джервелла-Ланга-Нильсена, синдром Романо-Уорда, синдром Бругада). Аритмии нередко возникают на фоне расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление  может провоцироваться приемом  лекарственных средств – сердечных  гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмических препаратов - хинидина, амиодарона, соталола; некоторых  антигистаминных средств – в  частности, терфенадина – см. приложение N 3), а также приемом алкоголя, наркотиков и галлюциногенов (кокаин, амфетамины и т.д.) или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.

Электрофизиологические  механизмы нарушений  ритма

В основе возникновения нарушений ритма  сердца могут лежать любые электрофизиологические механизмы, включая нарушения автоматизма (ускоренный нормальный автоматизм, патологический автоматизм), циркуляцию волны возбуждения (микро и макро re-entry) как в анатомически обусловленных структурах миокарда (трепетание предсердий, синдром WPW, двойные  пути проведения в АВ соединении, некоторые  варианты желудочковой тахикардии), так  и в функционально обусловленных  структурах миокарда (фибрилляция предсердий, некоторые виды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков), триггерную активность в виде ранних и поздних  постдеполяризации (torsades de pointes, экстрасистолия).

Клиническая картина, классификация  и диагностические  критерии

На догоспитальном этапе целесообразно разделить  все нарушения ритма и проводимости на требующие проведения неотложной терапии и не требующие.

Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

-Пароксизмальная  реципрокная АВ узловая  тахикардия.

-Пароксизмальная  реципрокная АВ тахикардия с  участием дополнительных предсердно-желудочковых  соединений (синдром WPW и другие  варианты синдромов преждевременного  возбуждения желудочков).

- Пароксизмальная  форма фибрилляции предсердий  длительностью менее 48 часов вне  зависимости от наличия признаков  острой левожелудочковой недостаточности  или ишемии миокарда

-Пароксизмальная  форма фибрилляции предсердий  длительностью более 48 часов,  сопровождающаяся тахисистолией  желудочоков и клинической картиной  острой левожелудочковой недостаточности  (артериальная гипотония, отек  легких) или коронарной недостаточности  (ангинозные боли, признаки ишемии  миокарда на ЭКГ).

- Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции  предсердий,  сопровождающаяся тахисистолией  желудочков и клинической картиной  острой левожелудочковой (артериальная  гипотония, отек легких) или коронарной  недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на  ЭКГ).

- Постоянная  форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся  тахисистолией желудочков и клинической  картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек  легких) или коронарной недостаточности  (ангинозные боли, признаки ишемии  миокарда на ЭКГ).

-Пароксизмальная  форма трепетания предсердий  длительностью менее 48 часов. 

- Пароксизмальная  форма трепетания предсердий  длительностью более 48 часов,  сопровождающаяся тахисистолией  желудочков и клинической картиной  острой левожелудочковой (артериальная  гипотония, отек легких) или коронарной  недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на  ЭКГ).

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ  АРИТМИИ

-Фибрилляция  желудочков.

-Устойчивая  мономорфная желудочковая тахикардия.

-Устойчивая  полиморфная  желудочковая тахикардия (в т.ч. torsades de pointes, типа «пируэт»)

-Неустойчивая  желудочковая тахикардия у больных   с инфарктом миокарда.

- Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия  у больных с инфарктом миокарда.

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Дисфункция  синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными  состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту.

-АВ  блокада II степени с синкопальными  состояниями, приступами Морганьи-Эдемса-Стокса  либо с ЧСС < 40 ударов в  1 минуту.

- Полная AV-блокада с синкопальными состояниями,  приступами Морганьи-Эдемса-Стокса  либо с ЧСС < 40 ударов в  1 минуту.

Нарушения ритма и проводимости, не требующие проведения неотложной терапии

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Синусовая тахикардия.

- Наджелудочковая  (в т. ч. предсердная) экстрасистолия.

-Пароксизмальная  форма фибрилляции предсердий  длительностью более 48 часов,  не сопровождающаяся тахисистолией  желудочков и клинической картиной  острой левожелудочковой (артериальная  гипотония, отек легких) или коронарной  недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на  ЭКГ).

-Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции  предсердий,  не сопровождающаяся  тахисистолией желудочков и клинической  картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек  легких) или коронарной недостаточности  (ангинозные боли, признаки ишемии  миокарда на ЭКГ).

-Постоянная  форма фибрилляции предсердий, не  сопровождающаяся тахисистолией  желудочков и клинической картиной  острой левожелудочковой (артериальная  гипотония, отек легких) или коронарной  недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на  ЭКГ).

-Пароксизмальная  форма трепетания предсердий  длительностью более 48 часов,  не сопровождающаяся тахисистолией  желудочков и клинической картиной  острой левожелудочковой (артериальная  гипотония, отек легких) или коронарной  недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на  ЭКГ). 

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ  АРИТМИИ

-Желудочковая  экстрасистолия.

-Замещающие  ритмы (ускоренный идиовентрикулярный  ритм, ритм из AV-соединения) с ЧСС  > 50 ударов в 1 минуту и не  сопровождающиеся серьезными нарушениями  гемодинамики.

-Реперфузионные  аритмии после успешной тромболитической  терапии у больных с инфарктом  миокарда (медленная желудочковая  тахикардия, ускоренный идиовертрикулярный  ритм), не сопровождающиеся серьезными  нарушениями гемодинамики.

НАРУЩЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

-Дисфункция  синусового узла без синкопальных  состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса

-АВ  блокада I степени

-АВ  блокада II степени без синкопальных  состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса

-Полная AV-блокада с ЧСС > 40 ударов  в 1 минуту без синкопальных  состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

- Моно-, би-, и трифасцикуряные блокады  ножек пучка Гиса.

Нарушения ритма и проводимости могут протекать  как бессимптомно, так и манифестировать  яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в  работе сердца, “переворачивания”  и “кувыркания” сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной  недостаточности.

Окончательный диагноз характера нарушений  ритма и проводимости сердца устанавливается  на основании ЭКГ.

ЭКГ-критерии диагностики нарушений  сердечного ритма, требующих  неотложной терапии

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ ORS:

Пароксизмальная реципрокная АВ узловая  тахикардия

Ритм  правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с), на стандартной  ЭКГ зубцы P не идентифицируются, они  сливаются с желудочковым комплексом, располагаясь внутри него. Зубцы Р  могут быть выявлены при регистрации  чреспищеводной ЭКГ, при этом интервал R-P не превышает 0,1 с.

Ортодромная пароксизмальная  реципрокная АВ тахикардия с участием дополнительных пердсердно-желудочковых путей проведения (различные варианты синдрома WPW)

Ритм  правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). Возможность идентификации  зубцов Р на стандартной ЭКГ зависит  от частоты ритма. При ЧСС < 180 ударов в 1 минуту зубцы P чаще всего могут  быть идентифицированы на стандартной  ЭКГ, при этом они располагаются  позади комплекса QRS с интервалом R-P более 0,1 с. При более частых ритмах идентификация зубцов Р на стандартной  ЭКГ затруднительна, однако они хорошо выявляются при регистрации чреспищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с.

Пароксизмальная форма трепетания предсердий

Комплексы QRS узкие (менее 0, 12 с.). Отсутствуют зубцы  Р, вместо них на изолинии выявляются пилообразные «волны трепетания предсердий" (зубцы F), наиболее отчетливые в отведениях II, III, aVF и V1 с частотой 250-450 в минуту. Желудочковые комплексы узкие (менее 0,12 с). Ритм сердца может быть как  правильным (при AV-проведении от 1:1 до 4:1  и более) или неправильным, если AV-проведение постоянно меняется. Частота желудочковых сокращений зависит от степени AV-проведения (чаще всего 2:1) и обычно составляет 90-150 в 1 мин.