Артроскопия — это методика эндоскопического исследования, которая позволяет хирургу увидеть все части сустава, с помощью специальной микровидеокамеры, которая соединена с артроскопом (специально сконструированная для сустава эндоскопическая жесткая оптика с системой линз, обеспечивающих высокое качество изображения при небольшом диаметре — 4–5 мм). Цветное изображение проецируется на монитор. Для проведения артроскопии сустав наполняют стерильной жидкостью и непрерывно его промывают во время операции. Затем через маленький разрез (4–5 мм) в сустав вводят артроскоп. Для того чтобы прощупать с помощью хирургического зонда различные структуры сустава производится ещё один прокол. Таким образом, до хирургического вмешательства весь сустав может быть обследован и проанализирован при помощи одного разреза. Чтобы правильно оценить полученные результаты, необходимы большой опыт и специальные знания, в противном случае патологические изменения могут оказаться незамеченными или неверно истолкованными. При наличии патологических нарушений можно сразу же провести и артроскопическую операцию.

Артроскопия позволяет проводить операции при травмах или патологических изменениях без вскрытия сустава. 
Использование специального микроинструмента повышает эффективность операции и делает её минимально травматичной, позволяя при этом сохранять целостность здоровых тканей. Чтобы точно удалить разрушенные структуры и при этом максимально сохранить здоровые части сустава, от хирурга требуются большой опыт и талант.

Операция  на мениске

Мениски имеют  полулунную форму и представляют собой волокнистый хрящ. Они располагаются между бедренной костью и большеберцовой и представляют собой своеобразные амортизаторы. Природа заполнила менисками свободное пространство между мыщелками бедренной кости и платом большеберцовой. Мениски являются самыми частоповреждаемыми объектами коленного сустава, вызывая при этом механические нарушения скользящей поверхности сустава. Это приводит к болезненной дисфункции, ограничению подвижности сустава, а в ряде случаев возможно возникновение «блокады» в результате ущемления поврежденной и смещенной части мениска между костями сустава. Если поврежденные вовремя не удаляются из сустава, то это может привести к необратимым изменениям, ограничению подвижности сустава, развитию остеоартроза (дегенеративному заболеванию сустава с прогрессирующим поражением хрящевого покрова сустава). Как свидетельствует научный опыт, поврежденные части мениска должны быть удалены в кратчайшие сроки после травмы. При помощи артроскопической техники операция выполняется через 2 небольших разреза (4–5 мм), удалению подлежит только поврежденная часть мениска, которая специальными инструментами экономно резецируется и удаляется из сустава. Движения и нагрузка в суставе возобновляется через несколько часов после вмешательства.

В случаях, когда разрыв мениска находится непосредственно возле суставной капсулы, т. е. там, где имеется активное кровообращение, в случае свежего повреждения разорванную часть можно восстановить при помощи шва или рассывающихся фиксаторов, что тоже проводится артроскопическим методом. После подобного вмешательства, особенно если хрящевая поверхность сустава не сильно повреждена, можно ожидать полного восстановления функции коленного сустава.

Если мениск был удален целиком при предыдущей операции, то можно провести пересадку мениска, используя для этих целей аллогенные трансплантаты из банка тканей или так называемые коллагеновые (искусственные) мениски, которые поддерживают матрикс хряща, сращиваясь с клетками организма.

Операции  при остеоартрозе

Остеоартроз характеризуется значительным и преждевременным изменением суставного хряща, которое приводит к его утончению, в результате кости сустава постепенно приближаются друг к другу, происходит сужение суставной щели, что можно проследить по рентгеновским снимкам.

В конечной стадии болезни суставная щель максимально сужается, что приводит к прямому контакту между костями. Этот патологический процесс сопровождается заметной деформацией сустава. При отсутствии воспалительной реакции пациент не чувствует боли, даже если функция сустава значительно уменьшается. В результате перегрузки или незначительной травмы в подобном суставе развивается воспалительная реакция, которая впоследствии может привести к развитию болевых ощущений, возникающих уже не только при нагрузке, но и во время отдыха. Артроскопическая хирургия открывает большие перспективы и предлагает новые хирургические решения, в основном стратегия оперативной артроскопии сводится к двум принципам: «уменьшение воспаления» и «стимуляция восстановления».

В первом случае цель может быть достигнута с помощью удаления всех вызывающих воспаление фрагментов, таких как лоскутные повреждения менисков и хряща, свободные фрагменты в коленном суставе.

Во втором случае осуществляется стимулирование производства «заменяющих тканей» для разрушенного суставного хряща. Для этого поверхностный слой изношенных участков обнаженной части кости экономно удаляется специальным артроскопическим инструментом с тем, чтобы стимулировать собственное кровоснабжение кости. Этот метод называется «абразивной артропластикой» и дает возможность вырастить фиброзную (рубцовую) ткань на месте дефекта хрящевой ткани, что послужит своеобразной биологической прокладкой для суставных поверхностей. При имеющейся деформации конечности в области коленного сустава необходима дополнительная операция, целью которой является коррекция оси ног. Такая корригирующая остеотомия, особенно в сочетании с абразивной артропластикой, является отличной альтернативой частичной или полной замене сустава (эндопротезированию). Таким образом, больной суставной хрящ заменяется фиброхрящом, на основе которого формируется новое и устойчивое покрытие при движении суставных поверхностей сустава.

Преимущества  метода:

• Операции коленных и других суставов без больших разрезов.
• Нет необходимости в гипсовой иммобилизации.
• Ранняя послеоперационная реабилитация.
• Сокращение количества койко-дней пребывания в стационаре.
• Возможность выполнить операцию амбулаторно.

Метод артроскопии относится к малоинвазивным эндоскопическим методам диагностики и лечения заболеваний и травм крупных суставов, в том числе коленного. В мировую практику метод внедрен в 1957 году японским хирургом Watanabe, который применил для этой цели цистоскоп. А в нашей стране применяется с 1976 года.

Метод заключается  в первоначальном осмотре сустава и диагностики через два-три миниатюрных разреза-прокола(диаметром 4–5 мм) с помощью видеооптической операционной системы. Через эти же доступы, при помощи тонких инструментов выполняются хирургические манипуляции. В настоящий момент этот метод применяется для лечения всех суставов и даже межпозвоночных дисков.

Основными составными частями эндоскопической  установки являются: видеомонитор, источник света, видеокамера, нагнетатель  жидкости. Операция происходит под  непрерывным промыванием полости  сустава физраствором. Непосредственный осмотр происходит при помощи артроскопа (оптического прибора), к которому присоединяется объектив видеокамеры и световод.

Диагностическую артроскопию возможно выполнять под местной анестезией раствором навокаина, а лечебную предпочтительней выполнять под проводниковой или эпидуральной анестезией (общей и региональной).

Артроскопия — это эндоскопический метод диагностики и лечения заболеваний и травм коленного сустава. Для этого путем использования маленького разреза над суставом в его полость вводится специальный инструмент, который соединен с монитором. Это позволяет врачу увидеть все происходящие изменения в суставе и провести необходимые манипуляции, не прибегая к разрезам и вскрытиям сустава.

Для чего нужна артроскопия?

Диагностика заболеваний суставов начинается с опроса больного и сбора жалоб. Наиболее популярным методом диагностики заболеваний суставов и по сей день остается рентгенография. К сожалению, этот метод не способен дать ответы на все вопросы. Например, с помощью рентгенографии невозможно получить изображения хрящей, менисков, связок и некоторых других внутрисуставных структур.

Для того, чтобы увидеть мениск, приходиться использовать такой метод, как пневмоартрография, который заключается в том, что в полость сустава вводится воздух, и после этого проводится рентгеновский снимок.

Кроме этого  самого просто метода диагностики, применяются  и более сложные — это компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование.

Процедура артроскопии относится к инвазивным методам диагностики, и показания к ней бывают строгие.

Преимущества  артроскопии

Малотравматичность

Артроскопия коленного сустава проводится из мини-доступов (проколов), без грубых травматичных разрезов в области суставов. Операция проводится непосредственно в зоне внутрисуставного повреждения с максимальным бережным отношением к окружающим тканям.

Высокая степень диагностики  повреждений

Артроскопия позволяет провести практически 100%-диагностику внутрисуставных повреждений связок, менисков, хрящей коленного сустава и обнаружить наличие не выявленных травм коленного сустава на рентгенограммах и МРТ.

Ранняя  активизация пациента

После артроскопической резекции мениска ходьба разрешается непосредственно сразу после операции. Движения в коленном суставе — не ограничены, без дополнительной иммобилизации (гипса). Спортивные нагрузки приветствуются через 4–5 недель после операции.

В случаях восстановления связок — ходьба с помощью костылей 3 недели после операции, в дальнейшем — полная нагрузка на ногу. Спорт без ограничений через 5–6 месяцев после операции.

Противопоказания

Абсолютных  противопоказаний для артроскопии коленного сустава практически не существует. Исключением является острое воспаление сустава (гонит).

Оборудование  и инструменты

Артроскопия коленного сустава проводится под спинальной анестезией в условиях временной ишемии конечности (под жгутом). По собственному желанию пациент может наблюдать проводимую операцию на экране телемонитора. В обязательном порядке проводится видеодокументация операции, и в дальнейшем пациент может посмотреть на видео этапы оперативного лечения.

Во время операции используется артроскопический инструментарий различных фирм-производителей, таких как ARTHREX (Германия), GIMMI (Германия), STRYKER (USA), Jonson&Jonson (USA).

Перечень  артроскопических операций

• Диагностическая санационная артроскопия.
• Резекция медиального и латерального менисков.
• Резекция кисты менисков.
• Шов медиального и латерального менисков.
• Удаление свободных хондромных тел.
• Пластика передней крестообразной связки.
• Пластика задней крестообразной связки.
• Аутохондропластика.
• Операции при привычном вывихе надколенника (латеральный релиз и медиальная капсулорафия, операция по Ямамото).

План  обследования и подготовка к операции

Первоначально для постановки диагноза и дальнейшей тактики лечения пациенту необходима консультациятравматолога-ортопеда.

До госпитализации пациенту надо сдать перечень стандартных анализов. Артроскопия — это плановая операция и проводится непосредственно в день госпитализации.

Накануне  вечером пациент может себе позволить  легкий ужин, не позднее 18 часов. Утром, в день госпитализации, пациент должен быть натощак!

Предоперационные  мероприятия (бритье колена, очистительная  клизма) и осмотр анестезиолога проводятся в стационаре клиники.

Показания к артроскопии

Артроскопия имеет общие и специальные показания.

Общие показания

1. Неясная клиника при повреждении или заболевании сустава, которая не может в достаточной степени быть уточнена с помощью клинических и параклинических способов исследования, в том числе артрографии.
2. Неясные жалобы после ранее выполненных оперативных вмешательств.
3. Объективная оценка и контроль эффективности ряда оперативных вмешательств.

Специальные показания

1. Повреждение менисков — артроскопия даёт возможность точно установить локализацию повреждения, его характер и определить необходимость хирургического вмешательства. При этом деформирующий артроз развивается значительно реже и медленнее прогрессирует.
2. Повреждение связок — неоднократно при артроскопии обнаруживается повреждение крестообразных связок при «стабильном колене», и наоборот — целостность связок при передней или задней нестабильности коленного сустава. Артроскопия даёт возможность выбрать оптимальную тактику оперативного вмешательства.
3. Повреждение и заболевания синовиальной оболочки — часто сопровождаются повреждением большеберцовой коллатеральной связки. В этом случае артроскопия позволяет определить объём вне- или внутрисуставного хирургического вмешательства.
4. Повреждение и заболевание суставного хряща — 20–25% всех повреждений коленного сустава. Они часто становятся причиной развития деформирующего артроза. Повреждение и заболевание суставного хряща чаще локализуется в надколенно-бедренном отделе коленного сустава — области, где диагностика наиболее трудна. Артроскопия играет решающую роль в диагностике и выборе. лечения при ранней стадии асептического некроза мыщелков бедра.
5. Повреждения и заболевание жирового тела — хроническая гиперплазия жирового тела (болезнь Hoffa) чаще наблюдается у спортсменов с большими нагрузками на коленный сустав, в последнее время часто наблюдается у молодых женщин, из-за гормональных нарушений.
6. Деформирующий артроз — артроскопия даёт чёткие представления об изменённом суставе, при этом в основном поражается медиальный мыщелок кости. Оперативным путём удаляются патологически изменённые внутрисуставные ткани с последующим созданием оптимальных условий для предупреждения прогрессирования заболевания.
7. Ревматоидный артрит — неравномерность изменений различных зон сустава и неоднородность поражений в зависимости от его фазы. Сужение щели сустава, изъеденность суставных поверхностей, ворсинчатое разрастание синовиальной оболочки. При помощи специального приспособления вводимого через троакар проводится нивелирование пораженных поверхностей и удаление синовиальной оболочки.

Лечебное  воздействие артроскопии

Обычно после  проведения артроскопии значительно уменьшается или исчезает болевой синдром, отечность и выпот в сустав, увеличивается амплитуда движений, восстанавливается функциональная активность мышц и спорность конечности. Наиболее выраженные положительные сдвиги отмечены у пациентов с застарелыми и хроническими повреждениями суставного хряща, хроническим посттравматическим синовиитом, деформирующим артрозом, ревматоидном артритом. Улучшение общего состояния больных и функции сустава после артроскопии служит началом ремиссии заболевания на много месяцев. Положительная динамика заболевания объясняется удалением патологической синовиальной жидкости, содержащей так называемый суставной дебрис — различных размеров фрагменты суставного хряща, фибриновые плёнки и нити, глыбки муцина и др. Ирригация сустава при артроскопии обладает выраженным терапевтическим эффектом у больных деформирующим артрозом, ревматоидном артритом т. к.снимает воспаление.

Противопоказания  к артроскопии

1. Невозможность проведения наркоза.
2. Острые и хронические инфекционные заболевания, а также ранее перенесённые инфекционные заболевания сустава. Во время обострения ревматоидного артрита.
3. «Фиброзный» анкилоз, контрактура сустава, спаечный процесс. Артроскопия коленного сустава возможна при наличии в нём сгибательных движений с амплитудой минимум 60°.

Постоперационный  период

1. Асептическая и фиксирующая повязка давящим бинтом.
2. Иногда задняя гипсовая шина на 2–3 дня.
3. С первых суток изометрическая гимнастика параартикулярными мышцами.
4. Движения в суставе более чем на 150° на 6–7 день.
5. Дозированная нагрузка на 4–5 сутки.
6. Выписка из стационара на 1–2 сутки.
7. Продолжительность нетрудоспособности 6–8 суток.