Боль и обезболивание

Терминальная анестезия — наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и пиромекаин. Применяется при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.

Инфильтрационная  анестезия. Метод инфильтрационной анестезии используется в хирургической практике довольно часто, в отличие от терминальной. Местная инфильтрационная анестезия применяется при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.

Следует отметить, что инфильтрационная анестезия  не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).

Для инфильтрационной анестезии используются новокаин, лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудов суживающие препараты (адреналин).

Проводниковая анестезия. Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем — дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон.

Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, бупивакаин. Используются небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина — 1-2-процентные растворы).

Местный анестетик  вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Наибольшее распространение получили такие виды проводниковой анестезии, как:

• анестезия по Лукашевичу — Оберсту — при операциях на пальцах,
• анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти,
• блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности,
• блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности.

Следует отметить, что проводниковая анестезия  наряду со спинномозговой и перидуральной все чаще используется в современной хирургии как самостоятельно, так и в комбинации с НЛА и другими формами общего обезболивания.

Эпидуральная и спинномозговая анестезия. Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии схожи как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведения болевого импульса (корешки спинного мозга). Эти виды анестезии в настоящее время широко используются при операциях на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и брюшной полости. При этом возможно и самостоятельное их применение, и комбинация с методами общей анестезии.

Эпидуральная анестезия. Метод технически более сложный, чем спинномозговая анестезия, но имеет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек.

При проведении эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин.

Пункцию осуществляют в положении больного на боку или сидя. При этом больной максимально согнут в спине для расширения расстояний между остистыми отростками.

После анестезии  кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Осуществляют пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до желтой связки, а затем через нее. При этом ввести раствор анестетика практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. После прохождения связки пузырек расширяется и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое падение сопротивления — основной признак проникновения в перидуральное пространство. Анестетик может быть введен однократно (для не очень продолжительных операций), а возможно и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. Адекватным признаком нахождения в перидуральном пространстве является умеренная гипотония (на 10-20 мм Hg) после введения пробной дозы анестетика.

Спинномозговая  анестезия. Элементы техники спинномозговой анестезии на первом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии. Особенность техники относится к продвижению иглы. После прохождения желтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с монд-реном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объем введения 3-4 мл. Длительность анестезии 1,5-2 часа.

Наиболее опасным  осложнением при эпидуральной и спинномозговой анестезии являются коллапс с неуправляемой гипотонией, эпидурит и менингит. Однако при тщательном соблюдении методики и техники анестезии осложнения встречаются редко.

2.3. новокаиновые  блокады

Новокаиновые  блокады — это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.

Наиболее распространенными  являются шейная вагосимпатическая, межреберная, паравертебральная, тазовая, паранефральная блокады, блокада корня брыжейки, круглой связки печени, короткий пенициллино-новокаиновый блок и др.

Существуют следующие  правила выполнения новокаиновых блокад:

• Перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков.
• Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина.
• Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы.
• Для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10-20 мл.
• При выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов.
• При выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов).
• После блокады больной транспортируется на кресле или каталке.

Основные  виды новокаиновых блокад

1. Шейная вагосимпатическая блокада.

Показания: проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока.

Техника: положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.

2. Межреберная  блокада.

Показания: переломы ребер, особенно множественные.

Техника: положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.

3. Паравертебральная блокада.

Показания: переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).

Техника: на определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина.

4. Паранефральная блокада.

Показания: почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.

Техника: больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху — вытянута вдоль туловища.

Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра  и длинных мышц спины), от его вершины  по биссектрисе отступают 1-2 см и  производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон).

5. Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову)

Показания: перелом костей таза.

Техника: на стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора новокаина.

6. Блокада корня брыжейки.

Показания: проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Техника: в корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, чтобы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.

7. Блокада круглой связки печени.

Показания: острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит).

Техника: отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. После этого вводят 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.

8. Короткий пенициллино-новокаиновый блок.

Показания: используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.)

Техника: вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.

3. ВЫБОР СПОСОБА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

 

Выбор метода анестезии  является чрезвычайно важным моментом в анестезиологии.

Каждый метод  обезболивания имеет как положительные, так и отрицательные моменты. Поэтому в каждой конкретной ситуации, каждому больному для определенной операции выбор метода обезболивания осуществляется индивидуально. В современной анестезиологии существует принцип «каждому больному — свое анестезиологическое пособие». В основе выбора метода обезболивания лежит необходимость обеспечения надежного функционирования органов и систем больного, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, адекватность обезболивания, удобство хирурга для выполнения вмешательства. При этом нужно обязательно учитывать и противопоказания для определенных способов обезболивания и отдельных наркотических веществ и местных анестетиков. Определенное значение имеют особенности психики и желание пациента.

Следует отметить лишь некоторые тенденции в современной  анестезиологии. При сложных травматичных полостных операциях методом выбора остается комбинированный интубационный наркоз. При операциях на конечностях предпочтение отдается проводниковой анестезии. При операциях на нижних отделах брюшной полости и нижних конечностях наиболее часто используют эпидуральную и спинномозговую анестезии. Внутривенный наркоз применяют при неполостных операциях с небольшой длительностью.

Большую роль в  современной анестезиологии играют комбинированные способы обезболивания. Наиболее распространены следующие комбинации;

• местная инфильтрационная анестезия + НЛА,
• регионарная проводниковая анестезия + внутривенная седация,
• перидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз и т. д.