Болезнь паркинсона

           Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга с дегенерацией нигростриарных нейронов и нарушением функции базальных ганглиев. Впервые описана Джеймсом Паркинсоном в 1817 г. под названием «дрожательный паралич».

         Эпидемиология

Распространенность БП до 300-1800 на 100 000 населения (увеличивается после 50 лет и достигает наибольшей величины в возрасте 70-79 лет). Заболеваемость от 4,5 до 23,8 случаев на 100 000 населения в год. Это можно объяснить тем, что показатель заболеваемости характеризует вновь диагностированные случаи, а именно при первичной диагностике возникают наибольшие трудности в установлении этиологии синдрома паркинсонизма.

         Этиология

болезни Паркинсона окончательно не выяснена. Этиологическими факторами риска считаются старение, генетическая предрасположенность, воздействие факторов окружающей среды. Патоморфологически нормальное старение сопровождается уменьшением числа нейронов чёрной субстанции и наличием в них телец Леви. Старению также сопутствуют нейрохимические изменения в стриатуме — снижение содержания дофамина и фермента тирозингидроксилазы, а также уменьшение числа дофаминовых рецепторов. С помощью позитронно-эмиссионной томографии доказано, что темпы дегенерации нейронов чёрной субстанции при болезни Паркинсона намного выше, чем при нормальном старении.

Около 15 % людей с болезнью Паркинсона имеют семейный анамнез данного заболевания. Однако гены, ответственные за развитие болезни Паркинсона, не идентифицированы.

Причинами паркинсоноподобных проявлений также могут быть воздействие факторов окружающей среды (пестициды, гербициды, соли тяжёлых металлов), хроническая цереброваскулярная недостаточность или употребление лекарств, вызывающих экстрапирамидные побочные эффекты.

           Клиника

           Ядро клинической картины БП составляет классическая триада симптомов — акинезия (гипокинезия), мышечная ригидность и тремор покоя. Заболевание может начаться с каждого из этих симптомов, а в последующем к нему присоединяются другие. В некоторых случаях в дебюте отмечают сразу два или три основных симптома. Четвертый важнейший признак БП — постуральная неустойчивость — обычно присоединяется на более поздней стадии заболевания.

            Различают несколько клинических форм заболевания:

Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности. Появляются мышечные контрактуры. Характерна «поза манекена» («поза просителя»).

Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений.

Для дрожательной формы характерно наличие постоянного или почти постоянного средне- и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранён.

           Стадии и степени тяжести БП

Первая, начальная стадия (первая степень тяжести) характеризуется появлением и достаточно определенной выраженностью одного или двух основных симптомов паркинсонизма. При этом больной не утрачивает способности выполнять все виды профессиональной и любой другой домашней работы, хотя делает это с большим или меньшим затруднением.

Вторая стадия (вторая степень тяжести) определяется в том случае, когда больной частично утрачивает способность выполнять те или иные действия, необходимые для профессиональной или бытовой двигательной активности. Переход от первой ко второй стадии иногда трудно уловим. При адекватной фармакотерапии вторая стадия занимает довольно длительный период, на протяжении которого постепенно нарастает инвалидизирующий двигательный дефицит, и больные в разной степени утрачивают трудоспособность.

Третья стадия (третья степень тяжести) характеризуется утратой способности к самообслуживанию.

           Причины смерти

           В большинстве случаев смерть больных БП наступает у обездвиженных прикованных к постели больных от соматических осложнений: бронхопневмонии, нередко аспирационной (44,1%), уросепсиса и других инфекционных осложнений. В 24% случаев причиной смерти служит декомпенсация хронической болезни сердечно-сосудистой системы. Острые нарушения мозгового кровообращения не являются частой причиной смерти больных с БП: инфаркт мозга служит причиной смерти в 3,7%, а кровоизлияние в мозг — лишь в 0,8% случаев. В последние годы появились сообщения о кончине больных паркинсонизмом с клинической картиной, напоминающей злокачественный нейролептический синдром. Возможно, это единственный вариант, когда можно говорить о смерти «от паркинсонизма» (на фоне длительного лечения леводопой). Однако статистические данные о таких случаях отсутствуют.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Согласно критериям A.J.Hughes et al. (1992) диагностика БП возможна при:

1) появлении и наличии в течение года двух из трех основных симптомов паркинсонизма;

2) одностороннем дебюте этих симптомов (или существенной их асимметрии в начале болезни); 3) существенной реакции на терапию препаратами леводопы, сохраняющейся не менее года.

Критериями исключения диагноза БП служат:

1) острое начало заболевания и последующее «ступенчатое» прогрессирование;

2) энцефалит с нарушением функции глазодвигательных нервов и нарушениями сна в анамнезе или сочетание паркинсонизма с окулогирными кризами;

3) парез вертикального взора;

4) наличие других неврологических симптомов: пирамидных или мозжечковых знаков, симптомов поражения спинальных мотонейронов, рано развивающихся тяжелых вегетативных расстройств (особенно с повторными синкопальными состояниями), рано развивающейся постуральной неустойчивости с частыми падениями, рано развивающейся деменция.

К условным критериям исключения следует также отнести контакт с вызывающими паркинсонизм токсинами, лечение нейролептиками, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелую черепно-мозговую травму или длительную церебральнаю гипоксию. Многие исследователи также пользуются критериями Мозгового банка Общества БП Великобритании (Gibb W.R.G., Lees A.J., 1988.).

               Лечение

                Лечение хирургическими методами проводится в случае, если контролировать симптомы болезни Паркинсона с помощью лекарственных препаратов не удается или в случае возникновения сильных или инвалидизирующих побочных эффектов.

     Хирургические варианты лечения

Глубокая стимуляция головного мозга

Паллидотомия

Таламотомия

Нейротрансплантация

           Невропатолог, специализирующийся на лечении болезни Паркинсона, это именно тот врач, который может вынести решение о необходимости проведения лечения хирургическим методом. Если врач полагает, что необходимо лечение хирургическими методами или глубокая стимуляция головного мозга, он может направить пациента к нейрохирургу, который имеет опыт проведения таких операций.

           Лечение хирургическими методами часто проводится в случае прогрессирования болезни Паркинсона или невозможности далее контролировать симптомы заболевания с помощью лекарственных препаратов. На последней стадии заболевания уже имеющиеся симптомы могут усугубляться или могут возникать новые симптомы, которые не удается контролировать с помощью лекарственных препаратов. Однако в случае если у человека наблюдается сильный односторонний тремор, глубокая стимуляция головного мозга может быть проведена раньше, поскольку данный симптом лучше поддается лечению хирургическим методом глубокой стимуляции головного мозга, чем медикаментозному лечению.

             Лечение хирургическими методами, как правило, не подходит людям с крайне запущенной болезнью Паркинсона или с другими серьезными заболеваниями (например, сердечные заболевания, болезни легких, рак или почечная недостаточность). При деменции или психиатрических нарушениях лечение хирургическими методами также противопоказано.

             Полностью вылечить человека, страдающего болезнью Паркинсона, хирургическими методами нельзя. Лекарственные препараты необходимо принимать и после хирургической операции. Но лечение хирургическими методами поможет уменьшить количество и дозы лекарственных препаратов, необходимых для того, чтобы контролировать симптомы. Что в свою очередь поможет уменьшить побочные эффекты, вызванные вследствие длительного приема лекарственных препаратов.

Нейротрансплантация

Нейротрансплантация – экспериментальный метод лечения. Лишь небольшое количество больных людей прошли лечение методом нейротрансплантации. Для достижения полного эффекта может понадобиться несколько месяцев или даже больше. На данный момент нет никаких задокументированых данных, которые бы свидетельствовали об эффективности и пользе нейротрансплантации.

Односторонние деструкции

- таламотомия

- паллидотомия

Двусторонние деструкции повышают риск нарушения глотания, дизартрии, ухудшения памяти до 20%, в связи, с чем в настоящее время не применяются. Показанием для односторонней таламотомии является инвалидизирующий тремор, преимущественно в одной руке. Операция отмечается достаточно высокой результативностью (устранение симптомов у 80-90% больных), однако не влияет на ригидность и брадикинезию в этих конечностях. Осложнения операции (гемипарез, дизартрия, ухудшение памяти) отмечаются до 20% пациентов, стойкие неврологические осложнения - у 10% больных.

МРТ пациента после выполнения правосторонней таламотомии.

Показанием для выполнения односторонних паллидотомий является наличие выраженных лекарственных дискинезий на фоне приема препаратов. Операция приводит к уменьшению тремора, скованности и брадикинезии в контралатеральных конечностях (на противоположной от деструкции стороне).

МРТ пациента после выполнения левосторонней паллидотомии.

Преимуществами деструктивных операций являются низкая стоимость, возможность проведение для больных, не имеющих возможности для регулярных посещений врача в связи со стойким эффектом, отсутствие необходимости в коррекции параметров имплантированного оборудования и устранения поломки компонентов. Недостатки деструктивных операций - возможность только односторонних деструкций, невозможность коррекции двусторонних нарушений, необратимость побочных эффектов, относительно высокий риск стойких побочных осложнений (10% пациентов – постоянные неврологические нарушения в виде дизартрии, гемипареза, нарушения памяти).

Нейростимуляция (DBS, deep brain stimulation)

Современный метод лечения, который представляет собой малоинвазивную нейрохирургическую операцию. Начало клинического использования с 1990-х годов (стимуляция бледного шара, стимуляция субталамического ядра). В настоящее время в мире оперировано свыше 55000 больных. Нейростимуляция является доказано эффективным методом лечения для идиопатической болезни Паркинсона, эссенциального тремора и первичной генерализованной дистонии.

Данный метод применяется в случаях когда:

-несмотря на правильно подобранную лекарственную терапию, у пациента не удается добиться значительного уменьшения симптомов.

-прогрессирование заболевания приводит к необходимости увеличивать дозы лекарственных препаратов, при этом побочные эффекты лекарств становятся непереносимыми.

-пациент социально активен и боится потерять работу из-за заболевания.

-пациент теряет дееспособность и становится зависимым от своей семьи в выполнении повседневных действий.

Противопоказаниями к проведению нейростимуляции являются:

-Отсутствие эффективности препаратов L - допы в анамнезе

- Низкий интеллект, тяжелая депрессия, суицидальные попытки в анамнезе

-Неиспользованные резервы медикаментозной терапии

-Психологическая неготовность пациента к длительной хирургии

-Декомпенсация сахарного диабета, тяжелая АГ, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения коагуляции

-Противопоказания к МРТ (кардиостимулятор)

-Плохие внутрисемейные отношения (необходимость частых консультаций в послеоперационном периоде)

-Завышенные ожидания от хирургии

-Возраст старше 70 лет

Суть метода: лечебный эффект достигается за счет стимуляции точно рассчитанным небольшим по амплитуде электрическим током определённых структур головного мозга, ответственных за контроль над движениями тела. Для этого пациенту вводятся в головной мозг тонкие электроды, которые соединяются с нейростимулятором, имплантирующимся подкожно в области груди под ключицей. Сама операция обычно проводится в два этапа. На первом этапе под местным обезболиванием с помощью магнитно-резонансной томографии и стереотаксической нейронавигации электроды вводятся в глубинные структуры головного мозга, ответственные за контроль над движениями, — в область субталамического ядра (STN).

Затем осуществляется тестовая стимуляция, в ходе которой пациент сообщает о соматосенсорных ощущениях, возникающих при различных параметрах стимуляции. При положительном результате проводится второй этап: пациенту имплантируются подкожные части системы — коннекторы и генератор импульсов (нейростимулятор). Обычно второй этап проводится под наркозом. В послеоперационном периоде производится программирование нейростимулятора и обучение пациента. Пациент имеет возможность сам корректировать настройки стимуляции (в пределах, заданных врачом) в зависимости от собственного самочувствия и особенностей выполняемой деятельности.