Болезнь Шегрена

Алтайский Государственный Медицинский Университет 

Кафедра госпитальной и поликлинической  терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии 
 
 
 

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

Куратор:  
 
 
 
 
 

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 

Больная, 65 лет 
 

Клинический диагноз:

Основной: Болезнь Шегрена, хроническое течение, умеренная активность (II), выраженная стадия. Сухой кератоконъюнктивит. Паренхиматозный паротит, ксеростомия. Артрит мелких суставов кистей.

Осложнения: Хронический атрофический гастрит.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., II ст., риск 3. 
 
 
 
 
 
 
 

Барнаул 2011г. 
Паспортная часть 

   ФИО:

   Возраст: 65 лет

   Место работы: пенсионерка

   Место жительства:

   Дата  поступления:

   Дата  курации:  

   Клинический диагноз:

Основной: Болезнь Шегрена, хроническое течение, умеренная активность (II), выраженная стадия. Сухой кератоконъюнктивит. Паренхиматозный паротит, ксеростомия. Артрит мелких суставов кистей.

Осложнения: Хронический атрофический гастрит.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., II ст., риск 3.

 

   Жалобы 

   Больная предъявляет основные жалобы на:

• сухость глаз, чувство дискомфорта, жжения, ощущение рези и «песка» в глазах;
• постоянную сухость во рту, низкое слюноотделение, вязкую и пенистую слюну, необходимость увлажнять рот во время разговора;
• увеличение, отек околоушных и подчелюстных слюнных желез.

 

   Дополнительные  жалобы:

• со стороны костно-мышечной системы жалуется на периодические боли в мелких суставах кистей, их припухлость, утреннюю скованность до 30 мин.;
• со стороны пищеварительной системы отмечает ноющие боли в эпигастральной области, возникающие 1-2 раза в год преимущественно весной и осенью;
• со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы жалуется на повышение артериального давления до 165/105 мм рт. ст., на головные боли и головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.

 

   Вывод: на основании офтальмологических жалоб больной на сухость, чувство дискомфорта, жжения, ощущение рези и «песка» в глазах можно сделать вывод о наличии сухого кератоконъюнктивита.

   Жалобы  на постоянную сухость во рту, низкое слюноотделение, вязкую и пенистую слюну, необходимость увлажнять  рот во время разговора указывают на поражение слюнных желез (ксеростомия). Также увеличение и отек околоушных и подчелюстных слюнных желез говорит о наличии паротита.

   Периодические боли в мелких суставах кистей, припухлость, утренняя скованность до 30 мин свидетельствуют о рецидивирующем неэрозивном артрите.

   Ноющие  боли в эпигастральной области, возникающие 1-2 раза в год преимущественно  весной и осенью, позволяют заподозрить хронический гастрит.

   Жалобы  на повышение артериального давления до 165/105 мм рт. ст., на головные боли и  головокружение, мелькание «мушек»  перед глазами указывают на наличие  гипертонической болезни II степени.

   Т.о., при анализе жалоб больной прослеживается системность заболевания с преимущественным поражением секретирующих эпителиальных (экзокринных) желез организма. 
 
 
 

   Anamnesis morbi 

   Считает себя больной с 2003 года, когда стала замечать сухость во рту, низкое слюноотделение. Больная связывает начало заболевания с перенесенным накануне стрессом в связи со смертью мужа. Клиническая картина развивалась постепенно. Возникла необходимость запивать съеденную пищу стаканом воды. Обращалась в поликлинику по месту жительства, выставлен диагноз: стоматит. Затем появились умеренные постоянные боли в области околоушных и подчелюстных слюнных желез. В течение последних 4-5 лет стали беспокоить сухость, жжение, ощущение «песка» в глазах. Наблюдалась у участкового врача-терапевта по месту жительства, был выставлен диагноз: кератит. В 2009 году направлена в поликлинику кардиологического диспансера на консультацию к ревматологу. Выставлен диагноз - болезнь Шегрена. Назначено лечение: преднизолон 5 мг 1 р/д, трентал, курантил, капли «натуральная слеза» 3 р/д , пилокарпин. Наблюдалась амбулаторно, в течение года улучшения самочувствия не отмечалось, жалобы сохранялись. В июле 2010 госпитализирована в плановом порядке с целью дообследования и лечения. Выписалась в удовлетворительном состоянии. В течение последнего года беспокоит умеренная ноющая боль в эпигастральной области, возникающая 1-2 раза в год преимущественно весной и осенью. Повышение артериального давления отмечается с 2005 года. АД рабочее 150/95 мм рт. ст. АД max 165/105 мм рт. ст. Головокружение и головные боли появились одновременно с повышением АД. Настоящая госпитализация связана с ухудшением самочувствия, необходимостью дообследования и коррекции лечения. 

   Вывод: на основании анамнеза болезни можно сделать вывод, что заболевание имеет постепенное начало, хронический характер (длительность заболевания 8 лет), прогрессирующее течение (т.к. происходит нарастание интенсивности симптомов, вовлечение в  патологический процесс других органов). Возможной причиной заболевания, по мнению больной, является перенесенный накануне стресс.

   Anamnesis vitae 

   Родилась 4 марта 1946 года в ***. Воспитывалась в полной среднеобеспеченной семье, была 2 ребенком. В школу пошла с 7 лет, обучалась 10 классов. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование средне-специальное. Работала учителем музыки. Профессиональных вредностей не было.

   В настоящее время оценивает условия  жизни как хорошие, питание регулярное, полноценное. Проживает в квартире с дочерью, зятем и внуком.

   Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Беременностей 2, 1 роды без патологии, 1 аборт. Климактерический период с 55 лет.

   Перенесенные  заболевания:

   1968 г. – острый аппендицит, аппендэктомия

   1982 г. – хронический геморрой

   2005 г. – гипертоническая болезнь  2 ст., II ст., риск 3

   2010 г. – хронический атрофический  гастрит

   2011 г. – хронический калькулезный  холецистит, холецистэктомия.

   Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания  отрицает.

   Гемотрансфузий не проводилось.

   Аллергологический анамнез: не отягощен.

   Вредные привычки (курение, злоупотребление  алкоголем, наркоманию) отрицает.

   Наследственность: не отягощена. 

   Вывод: из анамнеза жизни больной не удалось выявить предрасполагающих факторов к развитию и течению данного заболевания. 

 

   Status praesens communis 

   Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение по нормостеническому типу. Рост 167 см, вес 70 кг, ИМТ=25,1. Температура тела 36,6°C.

   Кожные  покровы физиологической окраски, сухие, без высыпаний. Слизистая глаз бледно-розовая, несколько отечная, скудное слизистое отделяемое в конъюнктивальной полости. Красная кайма губ сухая, «заеды» в углах рта. Слизистая полости рта гиперемирована, слюна пенистая, в малом количестве.

   Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Околоушные и подчелюстные слюнные железы увеличены, отечны, болезненны при пальпации.

   Костно-мышечная система: развита нормально, болезненности при пальпации нет.

   Суставы обычной конфигурации, при пальпации  безболезненные, объём активных и  пассивных движений в верхних  и нижних конечностях сохранён. Мелкие суставы кистей несколько отечны, болезненны, скованны, без деформации. 

   Система органов дыхания

   Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Брюшной тип дыхания с частотой 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон, проводится во все отделы.

   При сравнительной перкуссии выслушивается лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.

   Топографическая перкуссия легких:

   Высота  стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

 

    Нижние границы:

   При аускультации в обоих лёгких во всех отделах выслушивается везикулярное дыхание. 

   Сердечно-сосудистая система

   Пульс симметричный, ритмичный, равномерный, умеренного напряжения и наполнения, с частотой 76 в минуту.

   Артериальное  давление 130/85 мм рт. ст.

   Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области  сердца не наблюдается.

   При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации не обнаружено.

   Перкуторные границы относительной сердечной  тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя - 3 ребро; левая - по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

   При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны, с частотой 76 в минуту, акцент II тона на аорте. Шумов нет. 

   Пищеварительная система

   Язык  бледно-розовый, сухой, без налета, нормальной формы и величины, сосочки сглажены. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев бледно-розового цвета.

   Живот правильной формы, симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Грыж нет.

   При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

   При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

   При аускультации перистальтика кишечника  обычная.

   Размеры печени по Курлову – 9×8×7 см. Нижний край при пальпации ровный, закруглённый, плотной консистенции, безболезненный.

   Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненная.

   Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.

   Селезёнка не пальпируется. 

   Мочевыделительная система

   Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, свободное.