Диализ ,гемофильтрация и другик экстракорпоральные методы лечения почечной недостаточности, осложняющей патологию печени

Гемодиализ и  гемофильтрация 

 Сообщается, что применение  гемодиализа у больных ГРС  неэффективно. Однако, наш собственный  опыт позволяет утверждать, что  эту точку зрения надо пересмотреть. Хотя в доступной литературе  действительно говорится о плохом  прогнозе у больных, находящихся  на диализе, эти сообщения основываются  на исследованиях, проведенных  у больных в терминальной стадии  печеночной патологии. Наш опыт  и данные других исследователей  позволяют предположить, что некоторым  больным диализ действительно  показан - это больные с острой  печеночной недостаточностью, когда  предполагается, что заболевание,  вызвавшее ее, обратимо (то есть  больной может выжить и у  него даже наблюдается спонтанное  восстановление функции почек). Так,  в единичных наблюдениях описываются  больные, которые прожили после  ГРС достаточно долго, и у  них отмечалось улучшение функции  почек. У них обычно регистрировалась  острая печеночная недостаточность  или резкое, внезапное обострение  печеночной патологии. У больных  проводился гемодиализ сам по  себе или в сочетании с другими  методами лечения. 
  Диализ и гемофильтрация также могут играть определенную роль в лечении больных, находящихся в терминальной стадии заболевания печени, осложнившимся ГРС, до, во время и после трансплантации печени. В этой ситуации почечная недостаточность может привести к тяжелым осложнениям или даже гибели больного. В одной публикации описывается успешное использование диализа у больных, ожидающих трансплантации печени, причем у 4 из 7 больных с ГРС было отмечено улучшение функции почек в течение 1-5 недель после успешной трансплантации печени.  
  Поскольку многие больные, которым проводится трансплантация печени ( вне зависимости от того, есть у них почечная недостаточность, или нет), имеют нестабильную гемодинамику, то они лучше переносят длительную гемофильтрацию. Удаление жидкости может повысить чувствительность к другим методам лечения и позволяет применять инфузии факторов свертывания и других инфузионных сред в периоперационном периоде. Вдобавок, длительная артериовенозная или вено венозная гемофильтрация могут помочь в лечении печеночной энцефалопатии (см. ниже) и сопровождающего ее повышения внутричерепного давления.

РОЛЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ  С ФУЛМИНАНТНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМОЙ

Гемодиализ 

 Поскольку многие больные  ГРС находятся в печеночной  коме, диализ с применением диализаторов  с крупными порами может дать  положительный эффект. Предварительные  исследования показали, что удаление  молекул средней массы, обладающих  токсическим действием с помощью  таких диализаторов, позволяет добиться  прояснения сознания и даже  выживания у таких больных.  К сожалению, в большинстве  сообщений не указывается количество  больных с подтвержденным диагнозом  гепаторенального синдрома.  
  В 1976 году Opolon et al сообщил о 9 пациентах с печеночной комой, наступившей в результате фулминантного вирусного гепатита, которым проводился гемодиализ при помощи полиакрилнитритной мембраны. Полное выздоровление с восстановлением сознания отмечено у 5 больных и частичное - у 2. Исследователи также сравнивали эффект гемодиализа с применением купрофановых или полиакрилнитритовых мембран с действием перекрестного гемодиализа в эксперименте на свиньях с индуцированной печеночной комой. Перекрестный гемодиализ со здоровым донором обеспечивал быстрое, но преходящее улучшение сознания, вне зависимости от типа применяемой мембраны. Диализ с купрофаном не давал никакого эффекта, тогда как применение полиакрилнитритовой мембраны без участия донора обеспечивало длительное как клиническое, так и электроэнцефалографическое улучшение.  
  Silk et al. сообщают о применении гемодиализа у 189 больных с фулминантной печеночной недостаточностью. Пятьдесят три пациента получали только консервативное лечение, 71 больному проводили гемоперфузию через угольные фильтры , а 65 - гемодиализ через полиакрилнитритовые мембраны. Половина больных, которым проводили консервативную терапию, выжили. В той группе, где применялась гемоперфузия через угольные фильтры , выжили только 24% больных, а из тех, кому делали гемодиализ, в живых остались 31% больных . Такие же результаты были получены Sakai et al. 
  Opolon приводит результаты применения полиакрилнитритовых фильтров для гемодиализа у 39 пациентов с печеночной комой вследствие фулминантной печеночной недостаточности. Несмотря на значительное увеличение неврологического статуса у 61% больных, выживаемость не отличалось от таковой у тех , которых вообще не лечили. Нужно отметить, что улучшение выживаемости было зарегистрировано у больных, которым делали длительную гемофильтрацию. О таких же результатах сообщается в публикации Mathieu et al. Интересно, что в одной итальянской публикации сообщается о гибели всех 8 больных с хронической печеночной патологией, осложнившейся ГРС, которым проводился диализ с применением полиакрилнитритовых фильтров.

Гемофильтрация   

 Недавно в клиническую  практику была введена длительная  гемофильтрация с применением  мембран с крупными порами, количество  которых увеличено, а толщина  стенки- уменьшена. Такие мембраны  способны удалять из крови  молекулы средней массы (500 - 5000 дальтон), которые не обладают  высоким сродством к белкам. Это  приводит к прояснению сознания  у больных с печеночной энцефалопатией. Аммиак, меркаптаны, жирные кислоты и аминокислоты - вот то, что попадает в категорию молекул средней массы. В то время как диффузионный диализ может удалить из крови эти вещества, гемофильтрация хороша тем, что приводит к меньшим изменениям осмоляльности плазмы во время процедуры. Вдобавок, с помощью конвекции можно удалить более крупные молекулы, чем с помощью диффузии. Длительная гемофильтрация может использоваться в сочетании с другими методами , как то плазмаферез или перфузия крови через угольные фильтры.  
  У большинства больных с фулминантной печеночной недостаточностью быстро развивается отек мозга, несмотря на все меры. Введение в клиническую практику мониторинга внутричерепного давления обеспечило огромные преимущества в лечении такого рода больных. Davenport et al. сообщают об успешном лечении больных с молниеносной печеночной недостаточностью, олигурической почечной недостаточностью, комой и отеком мозга с помощью длительной гемофильтрации. Осмотические изменения выравнивались с помощью очень медленной скорости проведения процедуры и преобладанием гемофильтрации над диализом. Тщательно контролировался как объем гемофильтрации, так и осмолярность крови, а также внутричерепное давление. Повышение внутричерепного давления происходило на фоне очень низкого системного артериального давления, что еще более усугубляло ишемию головного мозга. Длительная постоянная гемофильтрация переносилась лучше, чем проведение процедуры по прерывистой методике. Несмотря на все эти преимущества, использование этой методики может сопровождаться следующими осложнениями:

1. Повторное повышение  внутричерепного давления после  прекращения процедуры.

2. Повышение концентрации  лактата и ацидоз, связанные с  применением лактат- содержащих  буферных растворов. 

3. Кровотечение, как осложнение  обязательного в этом случае  назначения антикоагулянтов. 

 Вено-венозный доступ  для длительной гемофильтрации  имеет преимущества перед артериовенозным,  поскольку это позволяет отказаться  от катетеризации артерии (это  особенно важно у больных с  печеночной недостаточностью и  коагулопатией), а также и потому, что насос обеспечивает более  высокую скорость кровотока, которую  легче регулировать, чем скорость  спонтанного кровотока. Единственный  недостаток такого доступа - необходимость  насоса. В настоящее время методика  осваивается во многих отделениях  интенсивной терапии. 

Гемоперфузия 

 При гемоперфузии используются  ферментные системы, включающие  в себя угольные и ионообменные  фильтры, например, Amberlite XAD- 7. В ранних, неконтролируемых исследованиях  утверждается, что предпочтительнее  использовать угольные фильтры.  Несмотря на это, в других  публикациях, в частности, в  сообщении об исследовании, проведенном  в клинике Королевского Колледжа  в Лондоне у 137 пациентов говорится,  что по сравнению с обычной  интенсивной терапией ( без применения  гемоперфузии) этот метод не дает  никаких преимуществ в плане  выживаемости больных. 
  Резиновые колонки удаляют большинство растворимых в жирах и связанных с белками токсических веществ, а угольные фильтры способны убрать из крови более мелкие молекулы веществ, растворимых в воде. Колонка, содержащая 150 граммов Amberlite XAD- 7, покрытого альбумином, использовалась в пилотных исследованиях у 19 больных с острой печеночной недостаточностью вследствие фулминантного гепатита. Ее применение дало обнадеживающие результаты в плане удаления из крови билирубина, желчных кислот и молекул средней массы. Экспериментальные исследования в отношении удаления из крови цитокинов с помощью адсорбирующих резиновых колонок показали, что с их помощью можно снизить количество фактора некроза опухоли и интерлейкина-6 в крови.

Плазмаферез 

 Плазмаферез можно  осуществить либо с помощью  центрифугирования, либо пропускания  крови через мембранные фильтры.  И то, и другое помогает эффективно  удалить из крови связанные  с белками токсины, поскольку  аффинитет фильтра обычно выше, чем аффинитет циркулирующего  белка. С помощью плазмафереза  из крови также удаляются циркулирующие  белки. Их замещают свежезамороженной  плазмой или ее очищенными  дериватами. Аминокислоты, аубаиноподобные  факторы ( ингибиторы натрий - калий  - АТФ-азы) и бензодиазепиновые  вещества - это потенциальные нейротоксины , а поскольку они имеют повышенный  аффинитет к белкам, то их возможно  удалить с помощью плазмафереза.

Искусственная печень  

 Система искусственных  гепатоцитов до сих пор не  вышла за рамки эксперимента, однако с 1996 года ее начали  применять и в клинике. Такие  системы представляют собой комбинацию  диализных колонок или колонок  с сорбентами, поэтому иногда  они похожи на обычную систему  для гемодиализа - с такими  же насосами, экстракорпоральным  контуром и антикоагулянтами. 
  Поскольку даже при использовании таких систем выживаемость остается низкой, в настоящее время реальным единственным терапевтическим подходом остается трансплантация печени, особенно у больных с фулминантной почечной недостаточностью. Таким образом, практически все экстракорпоральные методы могут быть использованы лишь как поддержка для тех больных, которые ожидают трансплантации печени.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ДИАЛИЗА И ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМИ  БОЛЕЗНЯМИ ПЕЧЕНИ 

 Преимущества экстракорпоральных  методов у больных с установленным  диагнозом гепаторенального синдрома:

Коррекция обмена жидкостей, электролитов и кислотно-щелочных нарушений

Коррекция тромбоцитарного  дефекта, наступившего вследствие уремии

Удаление токсических  метаболитов , появляющихся в крови  вследствие печеночной недостаточности ( аммиак, меркаптаны, аминокислоты и  октопамин) , и/или уремической энцефалопатии.  

 Диализ или гемофильтрация  способны корригировать перегрузку  жидкостью у больных, которым  требуется инфузионная терапия  для лечения шока или коагулопатии. Вдобавок, удаление избыточного  количества жидкости может представить  врачу возможность ежедневного  назначения адекватных объемов  парентерального питания. 
  Маловероятно, что любой метод лечения ГРС сам по себе приводит к улучшению функции почек. В одном из исследований 39 было показано , что гемодиализ с применением фильтров с крупными порами позволяет удалить фрагменты молекул эндотоксина из кровотока . Поскольку относительно роли эндотоксемии в патогенезе ГРС до сих пор ведутся горячие споры, и в некоторых случаях практически все леченные этим методом пациенты погибли, мы не склонны утверждать, что преимущества диализа заключаются именно в удалении эндотоксинов из крови. 
  Применение диализа у больных с тяжелой печеночной патологией обычно сопровождается большим количеством осложнений. Основной проблемой в этих случаях является гипотония, которая плохо поддается коррекции и часто ограничивает применение экстракорпоральных методик. Нестабильность гемодинамики, связанная с патологией печени имеет множество причин, в том числе и уменьшение эффективного объема плазмы, влияние на гемодинамику асцита и часто - кровотечения и сепсис.  
  Гемодиализ с применением синтетических мембран помогает не только удалить большее количество молекул средней массы, он сопровождается меньшей активацией комплемента и мононуклеаров. У больных с тяжелой коагулопатией могут применяться либо гемодиализ с минимальной гепаринизации или вообще без нее, либо перитонеальный гемодиализ. Поскольку ацетат оказывает отрицательное воздействие на гемодинамику, в качестве буфера должен использоваться бикарбонат. Мы советуем применять постоянный мониторинг центрального венозного давления, особенно у тех больных, которым вводятся кристаллоиды или коллоиды. Если у больного развивается гипотония, то возможно применение вазопрессоров (особенно у тех больных, у которых неэффективна инфузионная терапия), однако и их применение зачастую остается без эффекта. В качестве альтернативы могут использоваться методы длительной гемофильтрации или артерио-венозного гемодиализа.

ПРОГРАММЫ ДИАЛИЗА У БОЛЬНЫХ  С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ  

 С началом уремии  у больных с печеночной патолоией  появляются прогрессирующие метаболические  сдвиги. Например, тромбоцитарный дефект  вследствие уремии может осложнять  и без того тяжелую печеночную  коагулопатию и привести к  гастродуоденальному кровотечению. Многофакторная по этиологии  анемия у больных циррозом  может еще более усугубиться  под влиянием угнетения кроветворения  в костном мозге из-за почечной  недостаточности. Аналогичным образом  могут сочетаться и иммунологические  дефекты, поэтому больные становятся  очень подверженными риску развития  инфекции. 
  В предыдущем издании этой книги мы обсудили множество механизмов того, почему у таких больных после развития уремии усугубляется энцефалопатия. Хотя применение гемодиализа обычно обеспечивает улучшение неврологического статуса у этих больных, изменения психического состояния могут осложнять прерывистый гемодиализ у больных с печеночной патологией. Интересно, что в одном сообщении описывается больной, у которого отмечались повторные эпизоды печеночной комы после начала хронического перитонеального диализа в амбулаторных условиях. 
  Лечение асцита, особенно если он был и до развития почечной недостаточности также представляет собой сложную задачу. Как уже говорилось, у таких больных в ходе гемодиализа часто развивается гипотония. Недавно автор применял перитонеовенозный шунт для лечения асцита в сочетании с регулярным диализом у больных с хроническим активным гепатитом, осложнившимся массивным асцитом ( наблюдения пока не опубликованы). Отсутствие перегрузки объемом достигалось при помощи диализной ультрафильтрации и тщательным контролем артериального давления. Такие же наблюдения были опубликованы Ghandi et al. 
  В другом сообщении авторы пишут о применении хронического амбулаторного перитонеального диализа у 9 больных в терминальной стадии почечной патологии ( вследствие заболевания печени), осложнившейся асцитом. Пятеро из 9 больных прожили более 18 месяцев , причем у них отмечалась адекватная коррекция асцита и уремических нарушений. У двух больных развился хронический правосторонний выпотной плеврит, а у одного - склерозирующий перитонит. 
  Наконец, нужно уделять особое внимание приему медикаментов у больных с комбинированным поражением печени и почек. В дополнению к аккумулированию в организме самого препарата или его метаболитов, у таких больных могут отмечаться токсические эффекты и по другой причине. например, как при почечной, так и при печеночной недостаточности изменяется аффинитет лекарств к белкам. В этом случае повышается уровень “свободного” препарата в крови. Если во время диализа вводится гепарин, то в крови больных повышается “свободная “ фракция большинства лекарственных веществ, которые связываются с белками. Другой механизм представляет собой увеличение токсичности лекарств из-за изменения функции органов - мишеней. Самая распространенная проблема - это повышение чувствительности центральной нервной системы к снотворным и успокоительным препаратам81. Это может быть связано также с изменениями проницаемости гематоэнцефалического барьера или функции рецепторов, а также существующими изменениями вследствие метаболической энцефалопатии.