Препарат официально
зарегистрирован по показаниям «ревматоидный
артрит» у взрослых.
При назначении инфликсимаба
необходимо получить информированное
согласие родителей и ребенка
в возрасте старше 14 лет, а также
согласие локального этического комитета.
Перед назначением терапии
ритуксимабом всем больным необходимо
проведение клинико-лабораторного обследования,
включающего:
- клинический анализ крови (определение содержания гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ);
- биохимический анализ крови (определение концентрации мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз в сыворотке крови);
- определение сывороточной концентрации IgA, IgM, IgG, РФ, СРБ;
- реакция Манту с 2 ТЕ;
- компьютерная томография органов грудной клетки.
Схема терапии ритуксимабом:
- Для индукции ремиссии ритуксимаб вводится в виде внутривенных инфузий 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель в дозе 375 мг/м2 на введение. Скорость введения препарата составляет 2 мл/мин. Перед началом инфузии ритуксимаба в/в струйно вводится противорвотный препарат, при необходимости — внутривенно метилпреднизолон в дозе 100 мг.
- Повторное введение ритуксимаба может проводиться через 16–24 нед от первого введения препарата. Схема введения препарата — 1 раз неделю в течение 4 последовательных недель в дозе 375 мг/м2 на введение. При нетяжелом обострении или при необходимости поддержания клинико-лабораторной ремиссии ритуксимаб может вводиться дважды с интервалом в 2 нед в дозе 375 мг/м2 на введение.
- Препарат выпускается в виде концентрата для приготовления инфузий. Необходимое количество препарата набирают в асептических условиях и разводят до расчетной концентрации (1–4 мг/мл) в инфузионном флаконе (пакете) с 0,9% раствором NaCl для инъекций или 5% раствором декстрозы. Использовать препарат нужно сразу после приготовления раствора. Приготовленный раствор ритуксимаба физически и химически стабилен в течение 12 ч при комнатной температуре или в течение не более 24 ч при температуре 2–8 °С.
Побочные явления на
фоне терапии ритуксимабом разделены
на две группы — трансфузионные (во время
введения препарата) и отдаленные (зарегистрированные
после инфузии препарата).
Трансфузионные реакции
возникают в момент введения препарата,
к ним относятся:
- озноб;
- слабость;
- одышка;
- тошнота, рвота;
- зуд, крапивница;
- лихорадка;
- гриппоподобный синдром;
- артериальная гипо- и гипертензия.
Трансфузионные реакции
обычно возникают во время первой
инфузии ритуксимаба и не являются
показанием к полному прекращению
терапии. При возникновении реакции
необходимо временно прекратить инфузию препарата и внутривенно капельно
ввести метилпреднизолон в дозе 5–10 мг/кг
(в зависимости от тяжести реакции), антигистаминные
препараты. Необходимо дождаться полного
купирования трансфузионной реакции,
прежде чем вновь начать введение препарата.
Скорость введения препарата при возобновлении
инфузии должна быть меньше той, при которой
развилась трансфузионная реакция.
Трансфузионные реакции
возникают реже с каждым последующим
введением препарата, в дальнейшем
при введении ритуксимаба применение
ГК и антигистаминных препаратов может не
потребоваться.
Если после применения
ГК и антигистаминных препаратов
вновь возникают тяжелые трасфузионные
реакции, не позволяющие продолжить
введение препарата, лечение ритуксимабом
должно быть прекращено.
Отдаленные нежелательные явления на фоне терапии ритуксимабом:
- инфекции верхних и нижних дыхательных путей, в том числе атипичная пневмония, вызванная пневмоцистами, хламидиями, микоплазмами и вирусами;
- инфекции мочевыводящих путей;
- инфекции кожных покровов;
- сепсис;
- обострение герпетической инфекции;
- лейкопения (нейтропения);
- снижение сывороточной концентрации IgA, IgM, IgG.
Ведение больных, получающих
терапию ритуксимабом:
На фоне терапии ритуксимабом
необходимо проведение жесткого врачебного
контроля за состоянием ребенка с целью профилактики и купирования
возникших нежелательных явлений.
Всем пациентам показано:
- Контроль клинического анализа крови 1 раз в 10 дней с определением содержания гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. При развитии лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5 × 109/л ребенку показано введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) из расчета 5–10 мкг/кг/сут подкожно. Терапию филграстимом необходимо проводить до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.
- В случае развития фебрильной нейтропении показана госпитализация больного и назначение антибактериальных препаратов широкого действия в возрастных дозах для предотвращения развития нейтропенического сепсиса. Препаратами выбора могут служить защищенные пенициллины, а также цефалоспорины II–III поколения.
- При появлении катаральных явлений, лихорадки, необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения интерстициальной (атипичной) пневмонии. На ранних этапах развития пневмония может протекать бессимптомно, в дальнейшем развивается тяжелая дыхательная недостаточность. Показана госпитализация больного в стационар, исследование биологических сред для выявления маркеров инфекции (исследование сыворотки крови для определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ), Эпштейна–Барр; исследование мокроты для определения антигенов хламидий, микоплазм, пневмоцист; исследование слюны и мочи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления вирусов простого герпеса, ЦМВ, Эпштейна–Барр), а также проведение компьютерной томографии органов грудной клетки. При развитии интерстициальной пневмонии необходимо назначение антибактериальных препаратов, воздействующих на возбудителей атипичных инфекций:
– при выявлении пневмоцистной инфекции: ко-тримоксазол + триметоприм в дозе 15 мг/кг/сут (по триметроприму) в течение 14–21дня;
– при выявлении хламидийной и/или микоплазменной инфекции — макролиды (кларитромицин в дозе 15–15 мг/кг/сут, джозамицин в дозе 30 мг/кг/сут) — в течение 14–21 дня;
– при выявлении активной вирусной инфекции: ацикловир в дозе 5–10 мг/кг каждые 8 ч или ганцикловир 5 мг/кг каждые 12 ч — в течение 14–21 дня.
- С заместительной целью показано введение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина в дозе 0,2–0,5 г/кг на курс.
- В случае развития сепсиса показано назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (цефтриаксон в дозе 50–100 мг/кг/сут, меропенем 10–20 мг/кг каждые 8 часов, амикацин 15 мг/кг/сут, нетилмицин 5–7,5 мг/кг/сут, цефоперазон + сульбактам в дозе 40–80 мг/кг/сут) в сочетании с человеческим нормальным внутривенным иммуноглобулином в дозе 0,5–1,0 г/кг на курс.
- При выявлении инфекций кожных покровов — наблюдение и местное лечение у дерматолога, назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
- При инфекции мочевыводящих путей — посев мочи, назначение антибактериальных препаратов и уросептиков.
Лечение ритуксимабом должно
осуществляться в специализированном
лечебном учреждении, специалисты которого
имеют опыт ведения больных в состоянии
выраженной иммуносупресии. Лечебное
учреждение должно иметь в своем арсенале
необходимые лабораторные и диагностические
подразделения для своевременной диагностики
состояний, связанных с развитием нежелательных
явлений на фоне терапии ритуксимабом,
а также иметь в своем составе отделение
реанимации и интенсивной терапии.
Тоцилизумаб — это
рекомбинантное гуманизированное моноклональное
антитело к человеческому рецептору ИЛ-6 из подкласса
иммуноглобулинов IgG1.
Показания:
- юношеский артрит с системным началом;
- юношеский полиартрит;
- ЮРА, серопозитивный;
- пауциартикулярный юношеский артрит.
Препарат официально
зарегистрирован по показаниям «ревматоидный артрит», «анкилозирующий спондилит»
у взрослых.
Условия назначения тоцилизумаба:
- Перед назначением тоцилизумаба необходимо провести полное обследование пациента на наличие латентного туберкулеза, которое должно включать:
– реакцию Манту;
– рентгенографию и/или компьютерную томографию органов грудной клетки.
- При выявлении активного туберкулезного процесса показана консультация фтизиатра и назначение тоцилизумаба противопоказано.
- При положительной туберкулиновой пробе (папула более 5 мм) необходимо проведение Диаскинтеста или туберкулиновых проб с разведением для определения активности туберкулезного процесса, а также показана консультация фтизиатра.
- В случае выявления тубинфицирования показана специфическая противотуберкулезная химиотерапия в течение 3 месяцев с возможным последующим назначением тоцилизумаба.
- Перед введением тоцилизумаба также необходим контроль клинического анализа крови. При снижении числа лейкоцитов и нейтрофилов введение тоцилизумаба следует отложить до нормализации показателей.
- При назначении тоцилизумаба необходимо получить информированное согласие родителей и ребенка старше 14 лет, а также согласие локального этического комитета.
Схема введения:
- тоцилизумаб назначается по схеме 8–10 мг/кг 1 раз в 2–4 нед в зависимости от тяжести состояния ребенка;
- препарат вводится внутривенно в виде медленной инфузии;
- препарат разводится на 100 мл 0,9% раствора NaCl.
Нежелательные явления:
- лейкопения, нейтропения;
- инфузионные реакции: головная боль и реакции со стороны кожных покровов (сыпь, крапивница).
Ведение больных, получающих
терапию тоцилизумабом:
- На следующий день после инфузии тоцилизумаба необходим контроль клинического анализа крови. В случае снижения абсолютного числа нейтрофилов ниже 1,5 тыс. показано введение рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в дозе 5 мкг/кг 1 раз в сутки до нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов.
- Пациентам, получающим тоцилизумаб, необходимо проведение реакции Манту, рентгенографии и/или компьютерной томографии органов грудной клетки каждые 6 мес. При выявлении признаков активной туберкулезной инфекции необходима отмена тоцилизумаба и консультация фтизиатра для решения вопроса о назначении специфической противотуберкулезной химиотерапии.
- Контроль клинического анализа крови 1 раз в 2 нед (возможно развитие выраженной лейкопении и нейтропении). В случае снижения абсолютного числа нейтрофилов ниже 1,5 тыс. показано введение рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в дозе 5 мкг/кг под контролем числа лейкоцитов и нейтрофилов.
- При появлении лихорадки, кашля показана срочная госпитализации в специализированный стационар.
Абатацепт — полностью
человеческий рекомбинантный растворимый
белок, состоящий из внеклеточного
домена CTLA-4 человека и модифицированного Fc фрагмента IgG1. Абатацепт
селективно модулирует ключевой ко-стимулирующий
сигнал, необходимый для полной активации
Т-лимфоцитов, экспрессирующих кластер
дифференцировки 28 (CD28).
Показания:
- юношеский полиартрит;
- ЮРА, серопозитивный;
- пауциартикулярный юношеский артрит.