Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей

 

 

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей

 

Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству.

 

Главный редактор академик РАМН и РАН А.А. Баранов

 

 

 Диагностика и лечение острых респираторных заболеваний (ОРЗ)

Оценка  тяжести

 

Основной проблемой, которую решает врач у температурящего ребенка с ОРЗ – вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как борьба с лихорадкой, если она и оправдана – задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров.

Клиническая оценка

Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекеции, включают:  

• Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка.
• Раздражительность (крик при прикосновении).
• Вялость, сонливость (сон более длительный).
• Отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре.
• Ребенок отказывается от еды и питья.
• Яркий свет вызывает боль.

При оценке тяжести следует также  учитывать:

• Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов
• Гипо-  или гипервентиляцию.
• Нарушение микроциркуляции, периферический цианоз, замедление наполнения апилляров огтевого ложа. 
• Непрекращающуюся рвоту.
• Признаки  дегидратации.

Используя эти  признаки удается  у 75-80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ) до проведения лабораторных анализов.

В то же время, критерии («Рочестерские») низкого риска бактериальной инфекции, позволяющие у детей (в т. ч. в возрасте 0-3 месяцев) при температуре >38⁰ воздержаться от назначения антибиотика:

• доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания,
• отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита),
• лейкоцитоз 5-15х10⁹/л, число палочкоядерных лейкоцитов <1,5х10⁹/л,
• менее 10 лейкоцитов в п. зр. в осадке мочи.

Лабораторная оценка

Лейкоцитоз. Интерпретация этого показателя должна быть связана с возрастом ребенка (Табл.1).

Табл. 2.1.Нормальное содержание лейкоцитов [44]*

Воз-раст	Лейкоциты		Нейтрофилы			Лимфоциты			Моноциты		Эозиноф.
	М  Интервал		М     Интервал   %			М  Интервал    %			М       %		М       %
0	13,1	9,0–30	11,0	6,0–26	61	5,5	2,0–11,0	31	1,1	6	0,4	2
12 ч	22,8	13,0–38	15,5	6,0–28	68	5,5	2,0–11,0	24	1,2	5	0,5	2
24 ч	18,9	9,4–34,0	11,5	5,0–21	61	5,8	2,0  -11,5	31	1,1	б	0,5	2
1 нед	12,2	5,0–21,0	5,5	1,5–10	45	5,0	2,0–17,0	41	1,1	9	0,5	4
2 нед	11,4	5,0–20,0	4,5	1,0–9,5	40	5,5	2,0–17,0	48	1,0	9	0,4	3
1 мес	10,8	5,0–19,5	38	1,0–9 0	35	6,0	2,5–16,5	56	0,7	7	0,3	3
6 мес	11,9	6,0–17,5	3,8	1,0–8,5	32	7,3	4,0–13,5	61	0,6	5	0,3	3
1 год	11,4	6,0–17,5	3,5	1,5–8,5	31	7,0	4,0–10,5	61	0,6	5	0,3	3
2 г.	10,6	6,0–17,0	3,5	1,5–8,5	33	6,3	3,0–9,5	59	0,5	5	0,3	3
4 г.	9,1	5,5–15,5	3,8	1,5–8,5	42	4,5	2,0–8,0	50	0,5	5	0,3	3
6 л.	8,5	5,0–14,5	4,3	1,5–8,0	51	3,5	1,5–7,0	42	0,4	5	0,2	Э
8 л.	8,3	4,5–13,5	4,4	1,5–8,0	53	3,3	LS-6,8	39	0,4	4	0,2	2
10 л.	8,1	4,5–13,5	4,4	1,8–8,0	54	3,1	1,5–6,5	38	0,4	4	0,2	2
16 л.	7,8	4,5–13,0	4,4	1,8–8,0	57	2,8	1,2–5,2	35	0,4	5	0,2	3
21 г.	7,4	4,5–11,0	4,4	1,8–7,7	59	2,5	1,0–4,8	34	0,3	4	0,2	3

 

* Лейкоциты: абс. значения ´10⁹, интервал - 95-центильный диапазон, процент – доля от общего числа белых клеток. Нейтрофилы включают палочкоядерные клетки во всех возрастах и малое число мета- и миелоцитов.

Мнение о том, что при числе  лейкоцитов выше 10х10⁹/л можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает 10х10⁹/л и даже 15х10⁹/л. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше 15х10⁹/л, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше10х10⁹/л и палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5х10⁹/л..

С-реактивный белок (СРБ). Уровень этого маркера у ¼ больных с ОРВИ, бронхитом, крупом находится в пределах 15-30 мг/л, так что значимым для диагноза бактериальной инфекции повышением следует считать цифры >30 мг/л.

Прокальцитонин (ПКТ). Инструкции рассматривают как предиктор бактериальной инфекции уровни ПКТ >0,5 нг/мл. Опыт показывает, что эту границу следует повысить до 2 нг/мл, поскольку значения 0,5-2 нг/мл встречаются у 20% детей с ОРВИ.

Указанные уровни  нельзя считать  абсолютным критерием вирусной или бактериальной инфекции. Они нередко превышаются при вирусной инфекции, и не достигаются при бактериальной. Так при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15х10⁹/л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии – у 90%. При ИМП лейкоцитоза нет у ½ больных, нормальные уровни СРБ – у 40%, а ПКТ у 86%.

Вероятность бактериальной инфекции высока, если:

               Лейкоцитоз > 15 тысяч/мкл

                  Нейтрофилез > 10 тысяч/мкл

                      С-реактивный белок > 30 мг/л

                            Прокальцитонин > 2 нг/мл

2. ОРВИ и грипп

Синдром катара верхних дыхательных путей  (ОРВИ - ринит, ринофарингит, фарингит) диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле при исключении поражений конкретных органов:

• средний отит (отоскопия и – не всегда - соответствующие жалобы);
• острый тонзиллит (преимущественное вовлечение миндалин, налеты);
• гнойный синусит (отек, гиперемия мягких тканей лица, орбиты).
• поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука; асимметрия физикальных изменений в легких);

Наличие при этом конъюнктивита является весьма надежным признаком вирусной инфекции, не уступая по диагностической ценности лабораторным маркерам воспаления.

• У лихорадящего ребенка с катаральным синдромом вероятность бактериальной инфекции минимальна, если исключен отит, пневмония и инфекция мочевых путей.
• Наличие катарального конъюнктивита – дополнительное доказательство вирусной этиологии болезни.
• Далеко не каждая вирусная инфекция активирует бактериальную флору

 

Грипп  отличает высокая температура, интоксикация, мышечные и головные боли, боль при взгляде вверх; катаральные явления усиливаются в течение 2-3 дней.

При резком затруднении носового дыхания  без отделяемого из носовых ходов, особенно в сочетании с тонзиллитом, увеличением шейных лимфоузлов следует подумать об инфекционном мононуклеозе (вирус Эпштейна-Барр) или мононуклеозоподобном синдроме на фоне другой вирусной инфекции (обычно, герпес 6 типа).

Установка на то, что при  всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства таких больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков.

Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко, не более чем у 3-8% заболевших. Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции.

Обследование имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи у 5-10% госпитализируемых детей грудного и раннего возраста выявляет ИМП.

Анализ крови оправдан при более выраженных симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10-15∙10⁹/л, что не должно вызывать беспокойства. При повышении указанных выше уровней маркеров следует подумать о «немой» пневмонии - показание для рентгенография грудной клетки  У детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз часто достигает 20 ∙10⁹/л и более.

Рентгенография придаточных пазух  носа больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12 дней) не показана).

В стационаре при возможности целесообразны  экспресс-тесты на стрептококковую инфекцию, а в сезоны - на грипп.

Лечение: промывание носа физраствором, отсасывание слизи, деконгестанты на 2-3 дня. Гриппферон в нос. Жаропонижающие – при выраженном дискомфорте или температуре выше 39°С.

Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом Антибактериальная терапия не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны при ОРВИ и гриппе детям с хронической патологией легких, иммунодефицитами, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Противовирусная химиотерапия абсолютно оправдана при гриппе в первые 24-48 часов от начала болезни – длительность курса – 5 дней.

Озельтамивир (Тамифлю) при гриппе А и В: внутрь у детей старше 1 года 2-4 мг/кг/сут.

Занамивир (Реленца) при гриппе А и В: в аэрозоле, начиная с 7 лет – по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день.

На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препарат не действуют. В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение в/в иммуноглобулина.

При ОРВИ иногда рекомендуются интерферон и интерфероногены: есть наблюдения, что они сокращают длительность лихорадки на 1 день, однако надежных доказательств эффективности этих средств нет.

Интерферон a-2b - свечи – Виферон – 150 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней.

Интерферон a-2 - мазь Виферон – 1 г/сут (40 000 Ед/сут) на 3 аппликации на слизистую носа 5 дней [44].

Арбидол внутрь: 2-6 лет - 0,05, 6-12 лет – 0,1, >12 лет –0,2 г 4 раза в день 3-5 дней.

Тилорон (Амиксин) внутрь: 60 мг/сут в 1,2,4 и 6-й дни лечения - дети старше 7 лет.

Профилактика. Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев. У часто болеющих ОРВИ детей применение бактериальных лизатов (вакцин) сокращает заболеваемость..

3. Круп и эпиглоттит

Стенозирующий ларингит, синдром крупа.

Вирусная инфекция (чаще всего парагриппозная) протекает с нарушением дыхания инспираторного типа, обычно на фоне невысокой лихорадки. Критерии диагностики: афония, лающий кашель, инспираторный стридор; признаки тяжести – выраженное втяжение яремной ямки и межреберий, десатурация. Круп 1-2 степени лечится консервативно, круп 3-й степени требует неотложной  интубации,.

Обследование: измерение сатурации О₂  -  пульсоксиметрия. Тяжесть крупа иногда оценивают по шкале Westley (Табл. 2.2). Следует исключить эпиглоттит – см. ниже.

Таблица 2.2.  Шкала оценки степени тяжести крупа Westley
Выраженность симптома	Баллы*
Стридор
Отсутствует	0
При возбуждении	1
В покое	2
Втяжение уступчивых мест грудной клетки
Отсутствует	0
Легкое	1
Умеренно выраженное	2
Резко выраженное	3
Проходимость дыхательных  путей
Нормальная	0
Нарушена умеренно	1
Значительно снижена	2
Цианоз
Отсутствует	0
При двигательной активности	4
В покое	5
Сознание
Без изменений	0
Нарушения сознания	5
*Оценка: легкой степени соответствует сумма баллов меньше 3, средней степени – 3-6 баллов, тяжелой степени – более 6.