Отчет медсестры-анестезиста на присвоение 2-й категории

Доза Пропофола подбирается индивидуально в зависимости от реакции больного на премедикацию. Как правило, при использовании препарата требуется дополнительное введение анальгезирующих препаратов.

Общая анестезия  у взрослых.

Вводная анестезия.

Для индукции анестезии Пропофол вводят дробно (примерно 20-40 мг каждые 10 секунд) до появления клинических признаков анестезии. Обычная доза для взрослых в возрасте до 55 лет составляет 1,5-2,5 мг/кг  массы  тела. При непрерывной  инфузии вводят 0,3-4,0 мг/кг массы тела/час. Не рекомендуется превышать скорость инфузии 4,0  мг/кг  массы тела/час.

В более старшем возрасте требуемая доза в целом снижается. У больных, соответствующих III и IV классам по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), индукция анестезии развивается более медленно, что требует более медленного введения Пропофола 1% Фрезениус: примерно 2 мл (20 мг) каждые 10 секунд.

Поддержание анестезии:

При использовании Пропофола поддержание анестезии достигается либо посредством постоянной инфузии, либо посредством повторных болюсных введений.

Для поддержания наркоза  путем непрерывной инфузии  дозу и скорость введения подбирают индивидуально, обычно вводят 4-12 мг/кг массы тела/час пропофола. При малых операциях, например при минимально инвазивных процедурах, может быть достаточна меньшая поддерживающая доза – примерно 4 мг /кг  массы  тела/час.

Снижение дозы Пропофола до 4 мг/кг массы тела/час рекомендуется также для пожилых больных, больных с гиповолемией и больных с III-IV степенью тяжести состояния по классификации ASA.

Для поддержания анестезии  посредством повторных болюсных инъекций Пропофол  следует вводить в дозе от 25 до 50 мг, что соответствует 2,5 - 5 мл препарата.

У пожилых больных быстрое  болюсное введение не показано в связи с возможностью возникновения сердечно-легочной депрессии.

Общая анестезия  у детей старше 1 месяца.

Из-за отсутствия опыта применения  Пропофол не следует применять у детей младше 1 месяца.

Вводная анестезия:

Во время применения с  целью индукции рекомендуется титровать  дозу до появления клинических признаков  начала анестезии. Доза должна быть изменена с учетом возраста и/или веса пациента. При индукции анестезии  у детей старше 8 лет обычно требуется примерно 2,5 мг/кг массы тела пропофола. Необходимо вводить препарат медленно повторными дробными дозами до появления клинических признаков анестезии.  Детям меньшего возраста может требоваться более высокая доза. Начальная доза  пропофола должна составлять 3 мг/кг массы тела, и при необходимости можно дополнительно         вводить по 1 мг/ кг массы тела.

Из-за отсутствия опыта клинического применения для маленьких детей  из групп высокого риска (III – IV степень  тяжести состояния по классификации ASA) рекомендуются более низкие дозы.

Поддержание анестезии. 

Для поддержания анестезии  у детей посредством постоянной инфузии рекомендуемые дозы пропофола составляют 9-15 мг/кг массы  тела в час. Детям младше 3 лет  может требоваться более высокая доза в пределе рекомендованных доз, по сравнению с детьми более старшего возраста. Доза должна быть подобрана индивидуально и особенно следует обратить внимание на адекватность обезболивания. Максимальная продолжительность применения не должна превышать примерно 60 минут, за исключением специфического показания более длительного использования, например злокачественная гипертермия, когда не могут быть использованы ингаляционные анестетики. 

Применение Пропофола 1% Фрезениус в качестве седативного средства в период интенсивной терапии у взрослых .

Дозу подбирают в зависимости  от требуемой глубины седативного  эффекта. При поддержании анестезии  посредством постоянной инфузии применяют дозу пропофола от 0,3 до 4,0 мг/кг  массы тела в час. Не рекомендуется использовать скорость введения выше 4,0 мг/кг  массы тела в час. При введении пациенту жировых эмульсий необходимо учитывать, что 1 мл  Пропофола содержит 0,1 г жира.

Пропофол не следует использовать в качестве седативного средства у детей в возрасте до 16 лет.

Перед введением  встряхивать!

Поскольку Пропофол 1% Фрезениус представляет собой жировую эмульсию, не содержащую консервантов и не обладающую противомикробной активностью, препарат может служить благоприятной средой для быстрого роста микроорганизмов.

Любые остатки содержимого  ампул или флаконов после применения должны быть уничтожены.

Побочные эффекты.

Общие

При введении в наркоз могут  развиться понижение давления и  временная остановка дыхания, которые  могут проявляться в тяжелой  степени, особенно у пациентов с  общим ухудшенным состоянием. Реже наблюдались эпилептоформные движения, конвульсии и опистотонус, иногда через несколько часов или дней после введения препарата. Также сообщалось о случаях отека легких. Иногда при пробуждении сознание вновь ухудшается на короткое время. В некоторых случаях наблюдались аллергические реакции при наличии анафилактических симптомов, таких как выраженная гипотензия, бронхоспазм, отек или эритема лица. На фоне использования пропофола возникала брадикардия и в некоторых случаях остановка сердца (асистолия). В очень редких случаях при использовании пропофола для седации во время интенсивной терапии в дозах выше 4 мг/кг/ч наблюдались: рабдомиолиз, метаболический ацидоз, гиперкалиемия или сердечная недостаточность. Очень редко после введения пропофола развивался панкреатит; но причинно-следственная взаимосвязь не была подтверждена со всей очевидностью. Также отмечались послеоперационный озноб, жар ощущение холода и эйфория. На фоне длительного применения пропофола может наблюдаться окрашивание мочи в зеленый или красновато-коричневый цвет, вызываемое хинольными метаболитами пропофола и не представляющее опасности. Могут наблюдаться изменения в сексуальном поведении, как и при использовании других анестетиков. После многократного введения пропофола наблюдалась легкая тромбопения.

Местные

Обычно пропофол хорошо переносится. Часто в месте инъекции возникает боль, которую можно уменьшить, смешивая препарат с лидокаином или посредством введения препарата в одну из крупных вен на предплечье или в локтевой ямке. Редко наблюдаются флебиты и тромбоз вен. В отдельных случаях после внутривенного введения пропофола возникали тяжелые реакции ткани.

Передозировка

Передозировка может вызвать  угнетение сердечно-сосудистой и  дыхательной систем. При угнетении дыхательной системы рекомендуется искусственная вентиляция кислородом, а при угнетении сердечно-сосудистой системы  следует изменить положение пациента таким образом, чтобы его голова находилась выше, а ноги – ниже. При необходимости можно использовать вазопрессорные средства, плазмозамещающие средства или растворы электролитов типа растворов Рингера.

Взаимодействие  с другими лекарственными средствами.

Пропофол  может быть использован совместно с другими лекарственными препаратами, обычно применяемыми для премедикации, ингаляционного наркоза, миорелаксантами или местными анестетиками. Случаи фармакологической несовместимости до сих пор не зарегистрированы. Снижение дозы препарата требуется в том случае, если общая анестезия сопровождается местным обезболиванием.

Применение бензодиазепинов, парасимпатолитиков или ингаляционных анестетиков совместно с пропофолом продлевает анестезирующее действие и снижает частоту дыхания.

После совместной премедикации опиатами может повышаться частота и длительность апноэ.

На фоне введения суксаметония или неостигмина может возникнуть брадикардия и остановка сердца.

Пропофол в сочетании с указанными препаратами, обладающими гипотензивным действием и влияющими на дыхание, может усиливать эти явления.

Следует принимать во внимание, что использование Пропофола на фоне премедикации одновременно с ингаляционными или другими анальгетиками, может потенцировать анестезию и побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Совместное применение с ним препаратов, угнетающих центральную нервную  систему, например, алкоголя, общих анестетиков  или наркотических анальгетиков ведет к выраженному проявлению их седативного действия. Если введение Пропофола комбинируется с вводимыми парентерально лекарственными средствами, угнетающими центральную нервную систему, возможно тяжелое угнетение дыхания и сердечной деятельности.

После введения фентанила уровень содержания в крови Пропофола временно возрастает. Имеются данные, что введение жировых эмульсий, таких, как Пропофол, больным, получающим циклоспорин, вызывает лейкоэнцефалопатию.

Особые указания

Пропофол не снижает тонуса блуждающего нерва, и его применение в  ряде случаев сопровождается брадикардией (иногда выраженной), а также асистолией. Пропофол могут применять только врачи, прошедшие подготовку по анестезии или интенсивной терапии.

Эффективность и безопасность Пропофола для (фоновой) релаксации детей моложе 16 лет не изучена. В отдельных случаях после применения Пропофола отмечался период послеоперационного бессознательного состояния больного, сопровождающийся повышенным мышечным тонусом. Хотя сознание самостоятельно возвращалось, за больными, находящимися в бессознательном состоянии, требуется тщательное наблюдение.

Пропофол содержит соевое масло, которое в редких случаях может вызывать тяжелые аллергические реакции.

Перед выпиской больного из клиники следует убедиться в  его полном восстановлении после  наркоза.

Пропофол и все инфузионное оборудование для его введения могут использоваться только один раз и только для одного больного.

Скорость введения Пропофола должна быть снижена у больных с врожденным слабоумием, больных эпилепсией, при нарушениях функции сердца, легких, печени и почек, при гиповолемических состояниях.

Специальные меры предосторожности должны быть предприняты у больных  с нарушением жирового обмена, а  также при иных состояниях, требующих  осторожности при вливании жировой  эмульсии, так как 1 мл Пропофола содержит 0,1 г жира.

При необходимости введения повышенной дозы препарата больным  с избыточным весом следует принимать  во внимание повышенный риск гемодинамических нарушений и неблагоприятного воздействия  на сердечно-сосудистую систему.

Из-за повышенной дозы препарата, необходимой для больных с  сильным ожирением, следует учитывать  риск изменения гемодинамики и влияния  на сердечно-сосудистую систему. Применение Пропофола в качестве седативного средства у взрослых может проводится только врачами, имеющими специальную подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии.

Форма выпуска.

Стеклянные ампулы, содержащие 20 мл эмульсии, по 5 ампул в коробке. 
Стеклянные флаконы, содержащие 50 или 100 мл эмульсии, по 1 или 10 флаконов в коробке.

Условия хранения.

Хранить при температуре  не выше 25° С, Не замораживать! 
Перед употреблением встряхивать! 
Использовать только в том случае, если эмульсия гомогенна, а упаковка  не повреждена.

Срок годности.    3 года.

                   

ДИПРИВАН В  СОВРЕМЕННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

 

  Развитие и совершенствование  методов общей анестезии (ОА) продолжается  по мере того, как расширяются  наши знания о механизмах боли  и обезболивания. Не прекращается  поиск новых ингаляционных и  внутривенных общих анестетиков  с более выгодными свойствами  и оптимальных компонентов для  комбинации с ними. Гипнотические  (наркотические) средства, подразделяемые  на ингаляционные и неингаляционные  (преимущественно внутривенные), характеризуются  общим нейрофармакологическим механизмом  действия: тормозя диффузную активирующую  систему головного мозга, они  приводят к потере сознания, нарушению  коркового контроля и оценки  внешних раздражителей, в том  числе ноцицептивных, не действуя непосредственно на проведение болевой импульсации к структурам ЦНС. Проще говоря, боль есть, но пациент ее не осознает и не помнит. Это важно, но не достаточно для полноценной защиты пациента от хирургической травмы.  Дискуссия о выборе гипнотического компонента ОА (ингаляционный или внутривенный) не прекращается в литературе несколько десятилетий и особенно активизировалась в последние годы в связи с созданием и внедрением в практику новых общих анестетиков обоих классов с улучшенными свойствами. Разные специалисты и учреждения решают этот вопрос, руководствуясь собственными соображениями. Имеют значение такие факторы, как характер, объем, травматичность и продолжительность выполняемых в учреждении операций, его оснащенность современной наркозно-дыхательной аппаратурой, индивидуальные склонности специалистов в выборе средств .

  Среди всех гипнотиков, ведущее место в последние годы занял Пропофол  (Диприван), отличающийся уникальными фармакокинетическими характеристиками:

     - быстрое наступление  сна (30-40 сек)

    - самый быстрый  клиренс и время полувыведения  (30-60 мин)

    - ультракороткое  действие (3-5 мин)

    - отсутствие кумуляции

    - возможность  многократного введения повторных  доз без риска посленаркозной  депрессии ЦНС

    - самая легкая  управляемость.

 Опыт показывает, что  единственным клинически значимым  недостатком дипривана является его ваго-тропное действие, проявляющееся стойкой тенденцией к замедлению ритма сердца при менее выраженной тенденции к гипотензии. Это ограничивает показания к нему у пациентов с исходной синусовой брадикардией, слабостью синусового узла, нарушением проводимости, поскольку профилактика и коррекция брадикардии с помощью атропина в этих случаях не всегда эффективна.