Безопасность полётов

 • Инспектор имел  опыт работы 22 года, проверяющий  инспектор – 33 года.

 • Они не нашли  никаких трещин или других  повреждений.

 • Расследование происшествие  показало наличие 240 трещин на  поверхности самолета во время  проверки.

 

Одна из основных причин. Оба инженера были чрезмерно уверенны в собственной неуязвимости. Они  не ожидали увидеть трещины, и  они их не увидели.

 Кроме того, сказался  эффект монотонной работы, которая  притупляет внимание.

 Расследование выявило  много причин, связанных с человеческим  фактором, которые привели к катастрофе.

 

2. Происшествие в Великобритании 10 июня 1990 года.

 Компания ВА.

 На высоте 17 300 футов  вылетало ветровое стекло командира  ВС. Командира выдуло из кабины, его смог удержать от падения  бортпроводник, а второй пилот  взял управление самолетом на  себя и произвел аварийную  посадку.

 Восьмого июля 1990 года  руководитель работ по техническому  обслуживанию заступил на ночную  смену. Он приехал раньше, чтобы  доделать бумажную работу и  проверить нагрузку смены.

 Это была его первая  ночная смена за 5 недель.

 Руководитель обнаружил,  что смена тяжелая. Техник и  инженер не были на рабочих  местах. Руководитель по техническому  обслуживанию был единственным  инженером в смене, сертифицированным  на Боинг 737. Ему пришлось выполнять  техническую работу, подписывать  работу и помогать другим техникам.

 По расписанию получалось, что в дневную смену будет  не хватать рабочих. А в дневную  смену было запланировано мыть  ВАС 1-11. Кроме того в ВАС  1-11 нужно было поменять стекло  места командира.

 Для того, чтобы подготовить самолет к приходу мойщиков, руководитель по техническому обслуживанию решил сам поменять стекло.

 Около 3 часов ночи  он взял руководство, чтобы  прочитать процедуру замены стекла.

 У него не было  очков для чтения. Хотя прошло  уже два года с тех пор,  как он последний раз менял  лобовое стекло, он быстро проглядел  руководство и решил, что это  простая работа.

 Это было просто  еще и потому, что это не  была работа первостепенной важности, для проведения которой требовалось  два сертифицированных инженера.

 После того, как он  снял стекло, он заметил, что  некоторые винты повреждены и  проржавели. Он решил поменять  винты. 

 

Стекло держалось на болтах № А211-7D. Освещение в ангаре было слабым и этикетка была полустерта. Он знал нужный номер партии, но проверил размер болта, сравнив его со старым.

 Удостоверившись, что  болты нужного размера, он взял 84 болта, еще несколько более  длинных из угловой коробки  и вернулся к самолету.

 Но он не заметил,  что взял болты номер А211-7C. Эти болты были немного тоньше, чем те, что были нужны.

 У специальной отвертки  с ограничителем, с помощью  которой производилась работа  по крепежу лобового стекла, была  нарушена калибровка.

 Поскольку инструментов  больше не было, инженер попросил  начальника склада устаревшую  отвертку на 20 футо-дюймов.

 Затем он проверил  его по двум эталонным калибрам. Удостоверившись, что она пригодна  для использования, он начал  устанавливать окно.

 Самолет находился  в ангаре и двери были закрыты.  Закрытые двери не давали инженеру  возможности встать напротив  носа самолета. Ему приходилось  стоять сбоку от носа. В этом  неудобном положении ему приходилось  тянуться через нос. Таким образом,  он не мог видеть головки  винтов, когда заворачивал их. Он  заворачивал их до щелчка, что  означало, что винт встал на  место.

 Он не видел, что  этот щелчок происходил не  вследствие действия отвертки, а  проскальзывание винта в резьбе  крепящей гайки. Также он не  видел что головки винтов слишком  маленькие, что можно было бы  легко увидеть при более благоприятных  условиях. (Большой зазор при вхождении  винта).

 Из-за того, что работа  не была жизненно важной, самолет  не проходил проверку герметичности  перед подписанием.

 Два дня спустя во  время полета на высоте 17 300 футов  (5273 м.) вылетело лобовое стекло  капитана.

 Командир ВС частично  выпал из в образовавшееся отверстие. Один из бортпроводников смог удержать командира за ноги и не дал ему упасть с самолета.

 Второй пилот взял  управление самолетом на себя  и произвел аварийную посадку.  После приземления командира  корабля отвезли в госпиталь.  У него были переломы конечностей  и обморожение.

 

Это происшествие положило начало изучению Человеческго фактора в техническом обслуживании самолетов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

1. Энциклопедия безопасности авиации - 2008.
2. Материалы сайта http://mir-14.ru/chelovecheskiy-faktor-kak-ego-vidyat-v-aviatsii/
3. Технические вопросы обеспечения безопасности полетов-Соломонов П. А.М., Воениздат, 1975.
4. Безопасность полетов / Р.В. Сакач, Б.В. Зубков, М.Ф. Давиденко и др.; под ред. Р.В. Сакача. – М.: Транспорт, 1989. – 239 с.