Первая медицинская помощь при укусах насекомых

Введение

     Токсические реакции на укусы насекомых могут  представлять неотложное жизнеугрожающее  состояние.

     Укусы перепончатокрылых насекомых. Иногда множественные укусы, нанесенные перепончатокрылыми в огромном количестве (500-1000 укусов), служат причиной смерти пострадавшего. Однако большинство системных реакций  и летальных случаев обусловлено  аллергическими реакциями на яды  этих насекомых. Яды перепончатокрылых  содержат много не аллергенных аминов и пептидов, таких как гистамин и различные кинины, которые влияют на развитие местной реакции на укус благодаря способности вызывать воспаление и воздействовать на сосуды.

     Укус  клеща. Хотя клещи могут быть переносчиками  многих серьезных заболеваний, местная  реакция на укус клеща может представлять собой не больше, чем образование  зудящей папулы, которая исчезает через несколько дней, если только не произойдет поединения вторичной  бактериальной инфекции. Однако неполное удаление клеща с оставлением  его ротовой части в коже может  привести к локальному образованию  узелка, размер которого будет увеличиваться  и который иногда вызывает раздражающий зуд. Окончательное излечение наступает  после хирургического удаления узелка. Клещей следует всегда удалять неповрежденными, прилагая осторожное равномерное усилие, вытягивая его. Использование капли  масла, вазелина, лака для ногтей или  какого-либо иного органического  растворителя может облегчить удаление клеща. Однако прикосновения к клещу  горячим предметом, таким как  горящая сигарета, следует избегать из-за вероятности нанесения повреждения  пострадавшему.

     Укус  скорпиона. Скорпионы относятся  к семейству членистоногих. Расположенные  в терминальном сегменте тела железы вырабатывают яд, который впрыскивается  жертве при помощи жала, расположенного на конце хвоста. Они не атакуют  человека преднамеренно, но случайный  контакт с насекомым приводит к укусу.

     Укусы пауков. Укусы пауков многих видов  вызывают локальное раздражение, но укусы представителей некоторых  видов могут вызвать серьезное, даже смертельное системное отравление человека.

Глава 1. Укусы перепончатокрылых

     Нормальная  реакция на укусы перепончатокрылых  состоит в появлении боли, легкого  покраснения и небольшой отечности  в месте укуса, обычно с последующим  возникновением зуда.

     Типы  реакции:

     Местная реакция. Она состоит в значительном и длительном отеке тканей, прилегающих к месту ужаления. Хотя системные признаки и симптомы отсутствуют, тяжелая местная реакция может вовлечь один или несколько соседних суставов. Тяжесть местной реакции зависит от локализации ужаления. Местная реакция в полости рта или в гортани может привести к обструкции дыхательных путей. Укус около глаза или века может обусловить развитие передней капсулярной катаракты, атрофии радужной оболочки или абсцесса хрусталика, а также перфорацию глазного яблока, глаукому или нарушение рефракции.

     Токсическая реакция. Токсической следует считать реакцию организма, возникающую в ответ на 10 (или более) ужалений. Хотя симптоматика напоминает наблюдаемую при системной реакции, обычно отмечается более высокая частота желудочно-кишечных расстройств. Основными симптомами являются рвота, диарея, легкое головокружение и обмороки. Могут наблюдаться также головная боль, лихорадка, дрожь, мышечные спазмы, отек, а иногда и судороги. Сыпь и бронхоспазм отсутствуют. Симптомы обычно стихают в течение 48 часов. Как полагают, токсические реакции являются ответом на не антигенные свойства яда перепончатокрылых.

     Системная, или анафилактическая, реакция. Генерализованная системная реакция в ответ на одиночные или множественные ужаления варьирует от умеренной до фатальной; смерть может наступить через несколько минут. Принято считать, что чем короче интервал между ужалением и возникновением симптомов, тем тяжелее реакция. Начальные симптомы обычно включают зуд век, отек лица, генерализованную уртикарную сыпь и сухой кашель. Симптоматика может быстро нарастать, появляются ограничение дыхательных движений грудной клетки и (или) спазм гортани, свистящее дыхание, схваткообразные боли в животе, диарея, тошнота, рвота, головокружение, озноб и лихорадка, шок, потеря сознания, выделение окрашенной кровью пенистой мокроты, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Такая реакция может закончиться летальным исходом в течение получаса, иногда за 10-15 минут или (редко) за 3-5 минут.

     Начальные умеренно выраженные симптомы могут  быстро прогрессировать до анафилактического  шока. Кроме того, возникающие тяжелые симптомы могут наслаиваться на первоначальные, так что врач практически с самого начала сталкивается с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности и (или) сердечно-сосудистым коллапсом.

     Поздняя реакция. Она проявляется симптомами, напоминающими сывороточную болезнь, - лихорадкой, общим недомоганием, головной болью, уртикарной сыпью, полиартритом, которые возникают через 10-14 дней после укуса. Часто пациент, уже забывший о происшедшем, недоумевает по поводу внезапного появления симптомов заболевания.

     Необычные реакции. Иногда поступление в организм яда перепончатокрылых проявляется неврологической, сердечно-сосудистой и урологической симптоматикой с появлением признаков энцефалопатии, неврита, васкулита и нефроза. Описан случай возникновения синдрома Гийена-Барре как возможного последствия ужаления перепончатокрылыми. Другой необычной реакцией является панический страх, возникающий после укусов и сопровождающийся полуобморочным состоянием, усиленным потоотделением и учащением сердцебиения.

Симптомы

Распознавание укусившего насекомого может оказаться  затруднительным; исключение составляют медовые пчелы, которые практически  всегда оставляют жало с сумкой и  ядом в месте укуса. Тщательный сбор анамнеза часто необходим для  отличения представителей перепончатокрылых  от других видов насекомых; демонстрация слайдов или изображений различных  видов насекомых может помочь пациенту узнать "обидчика". Для  идентификации предполагаемого  насекомого может быть задан ряд  вопросов. Где произошло ужаление? Было ли найдено гнездо, и если да, то где оно находилось: в земле (желтая оса), под карнизом крыши  или под окном (осы), в кустах или  низко свисающих ветвях дерева (шмели)? Кожные пробы не всегда надежны при  идентификации насекомого, так как  большинство индивидуумов с аллергией  к насекомым чувствительны к  двум или трем их видам. Такая высокая  частота перекрестной реактивности подчеркивает важность применения смешанных  экстрактов различных видов в  иммунотерапии.

     Если  в области укуса упорно сохраняется  отек, то следует учитывать возможность  присоединения вторичной инфекции, такой как целлюлит. Тяжелые местные  реакции в области стопы или  голеностопного сустава могут ошибочно диагностироваться как подагра, если не видно места укуса.

Первая  помощь и последующее  лечение при осложнениях

     Если  в ранке осталось жало медовой  пчелы, его следует удалить. Не следует  извлекать жало пальцами или щипцами, так как при этом больше яда  из сумки попадет в ранку. При  множественных укусах необходимо удалить  жала как можно быстрее, так как  сумка с ядом продолжает пульсировать и после того, как пчела освобождается  от жала, поэтому в случае промедления  в ранку поступит больше яда. Место  укуса должно быть тщательно промыто  водой с мылом, что сведет к  минимуму вероятность инфицирования.

     Наложение пузыря со льдом на место ужаления способствует задержке всасывания яда и ограничивает развитие отека, а пероральное введение антигистаминных препаратов и анальгетиков уменьшает боль и дискомфорт. При локализации укусов на конечности и наличии значительного отека необходимо придать конечности возвышенное положение; назначение преднизолона (20-40 мг/день п/о по утрам) приведет к уменьшению отека. В устранении зуда весьма эффективен гидрохлорид дифенгидрамина (25-50 мг внутрь). В случае развития вторичной инфекции назначаются антибиотики.

     Хотя  начальные симптомы системной реакции  могут быть умеренными, они иногда быстро (в течение нескольких минут) нарастают и усиливаются, становясь  жизнеугрожающими. По жизненным показаниям назначается гидрохлорид эпинефрина 1: 1000 в дозе 0,3-0,5 мл для взрослых и 0,01 мл/кг для детей (но не более 0,3 мл). Его вводят подкожно, после чего место инъекции массируют для  ускорения всасывания препарата. За пациентом наблюдают в течение  нескольких часов, чтобы убедиться  в отсутствии нарастания симптоматики.

     При более тяжелых симптомах системной  реакции, таких как стеснение, в  груди, тошнота, выраженное беспокойство, развитие обморочного состояния, может  потребоваться повторная инъекция эпинефрина через 10-15 минут. Антигистаминные  препараты (например, дифенгидрамин, 25-50 мг) вводятся внутримышечно.

     В случае возникновения бронхоспазма устанавливается внутривенный катетер  и проводится инфузия аминофиллина в течение 20-30 минут. Доза для взрослых составляет 500 мг, а для детей - 5 мг/кг. Осуществляется контроль АД и частоты сердечных сокращений. Необходимы поддержание проходимости дыхательных путей и введение кислорода. В случае тяжелого отека гортани и возникновения обструкции дыхательных путей проводится интубация трахеи. Гипотензия требует массивной инфузии кристаллоидов; в некоторых случаях целесообразен мониторинг СВД. Стойкая гипотензия после массивного замещения объема жидкости диктует необходимость инфузии допамина (200 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия с начальной скоростью 5 мкг/кг в минуту, которая может быть постепенно увеличена до 20-50 мкг/кг в минуту. Стероиды назначают с целью ограничения крапивницы и отека, к тому же они могут пролонгировать эффективность других воздействий. Начальное введение гидрокортизона (в/в), а затем преднизолона (10 мг/день в течение 5-7 дней) помогает предупредить развитие нефроза или поражения центральной нервной системы.

     У пациентов с тяжелой системной  реакцией проводится наблюдение в течение 24-48 часов с целью выявления  признаков нарушения сердечной  деятельности, кровотечения, протеинурии  и неврологических осложнений.

     При лечении поздней реакции может  потребоваться введение преднизолона (8 мг - для взрослых и половинная доза - для детей) в течение 3 дней (обычно в 8 часов вечера); затем препарат отменяется. Целесообразно также  пероральное назначение антигистаминов, таких как бромфенирамин малеат (2-4 мг 4 раза в день для взрослых и  половина этой дозы - для детей).

     Ввиду частого возникновения вторичной  инфекции необходимо назначение антибиотиков, даже если наблюдаемая системная  реакция не является аллергической. Иногда остаются настолько обширные рубцы, что требуется пересадка  кожи.

Глава 2. Укусы клещей

Укусы чесоточных клещей и  их симптомы

     Хотя инвазия чесоточных клещей напоминает таковую вшей, укусы клещей обычно концентрируются в области кистей и стоп, особенно между пальцами. Однако у детей возможна инвазия лица и волосистой части головы. У женщин чесотка часто поражает соски, а у мужчин - половой член.

     Чесоточный  клещ, паукообразное насекомое, является универсальным паразитом, имеющим 30-летний цикл прилива и отлива. Инвазия  чесоточным клещом чаще происходит при  прямом контакте инфицированного лица с неинфицированным и значительно  реже - при непрямом контакте (через  одежду и личные вещи). Зуд является доминирующим симптомом, у сенсибилизированных пациентов он возникает в течение нескольких часов после укуса. Отличительным признаком инвазии чесоточным клещом является наличие ходов, которые проделываются женской особью клеща в коже для откладывания яиц. Пузыри и папулы формируются на поверхности этих зигзагообразных беловатых нитевидных каналов, содержащих небольшие серые точки и имеющих закрытые концы, где паразит скапливается и отдыхает. Такие ходы часто расширяются и более заметны у детей. Ходы обнаруживаются с помощью обычной лупы, а женскую особь клеща можно извлечь из кожи иголкой или лезвием бритвы. Для уточнения диагноза тонкий срез кожи, в которой проделан ход и имеется клещ, исследуется под микроскопом. К сожалению, в результате интенсивного расчесывания кожи эти ходы становятся трудно различимыми. Эти отличительные физические признаки позднее "стираются" при образовании корок, появлении экземы и вторичной инфекции.