Акт несчастных случаев на производстве

Приложение №1

       ОБРАЗЕЦ

Форма Н-1

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному  лицу

УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор ООО «Пример» Иванов И.И.
(подпись, фамилия, инициалы работодателя  (его представителя))
“	28	”	июня	200	8	г.

Печать

АКТ №

1

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного  случая  06 июня 2008 г. в  20 час 15 мин

 

Количество полных часов от начала работы –7 часов.

(число, месяц, год и время  происшествия несчастного случая,

 

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший 

Общество с ограниченной ответственностью «Пример».

683000 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1.  ОКВЭД 20.3

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

 

принадлежность (ОКОНХ основного  вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя

 

физического лица)

Наименование структурного подразделения  деревообрабатывающий цех

 

 

 

3. Организация, направившая  работника  нет

 

 

(наименование, место нахождения, юридический  адрес, 

 

отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование  несчастного случая:

Председатель комиссии: Ложкин А.А.- заместитель ген.директора;

Члены комиссии: Вилкин Б.Б. - Инспектор отдела кадров

                               Ножкин В.В.- Столяр-станочник

(фамилия, инициалы, должность и  место работы)

 

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество  Пузырев Виктор  Николаевич

 

пол (мужской, женский)  мужской

 

дата рождения  10 января 1975 года

 

профессиональный статус  наемный работник

 

профессия (должность)  столяр-станочник

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  7лет 8 месяцев

 

,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации  9  месяцев 

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении  инструктажей и обучения по  охране труда

Вводный инструктаж  не проводился

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем  месте:

(первичный, повторный,  внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

не проводился

(число, месяц, год)

Стажировка:

с “

”

200

г. по “

”

200

г.

не проводилась

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда  по профессии или виду работы, при  выполнении которой произошел 

несчастный случай:

с “

”

200

г. по “

”

200

г.

не проводилось

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел  несчастный случай  не проводилась

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика  места (объекта), где произошел  несчастный случай 

 

     Несчастный случай  произошел в деревообрабатывающем  цехе (далее – цех), арендуемом  по договору субаренды нежилого  помещения № 11 от 15.03.2005 года Обществом с Ограниченной Ответственностью «Пример» у ООО «Площадь» и расположенном по адресу: г. Петропавловск-Камчатский, ул. Виноградная, 10. 

      Длина цеха –  15,9 м, ширина – 7,2 м. 

   В цехе установлен фуговальный  станок (далее - станок), тип, марка, год выпуска и организация-изготовитель станка не установлены. Фуговальный станок предназначен для строгания пиломатериалов, зона обработки имеет режущий инструмент - ножевой вал. Зона обработки станка оборудована исправным защитным устройством (исключающим возможность травмирования), которое во время прохождения обрабатываемого материала должно отводиться и открывать ножевой вал, а после прохождения материала -  возвращаться в исходное положение. Защитное устройство принудительно заблокировано в открытом положении деревянным клином, исключающим его нормальное функционирование.

       В цехе имеется  обрабатываемый материал – доски  из сырой лиственницы в количестве 31 шт., длиной - 2.0 м, шириной – 0,20 м, толщиной – 0.05 м (далее  - доска).

       Освещение рабочей зоны – искусственное, от электрических ламп.

       Вентиляция рабочей  зоны – естественная.

       Основные вредные  и опасные производственные факторы: 

- подвижные части производственного  оборудования (вращающийся ножевой  вал);

- повышенный уровень шума на рабочем месте;

- повышенный уровень вибрации;

- физические перегрузки.

 

(краткое описание места происшествия  с указанием опасных и (или)  вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра  места несчастного случая)

 

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

 

фуговальный станок, тип, марка, год  выпуска и организация-изготовитель станка не установлены.

(наименование, тип, марка, год  выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

     06 июня 2008 года столяр-станочник  Пузырев Виктор Николаевич прибыл  на рабочее место в цех и  в 11 час 20 мин приступил к  работе. Генеральным директором  Ивановым И.И. ему было поручено  изготовить по чертежам две  деревянные двери. Днем к нему подошел шлифовщик Петров С. и сказал, что у него закончилась обналичка. Поскольку изготовление обналички входило в обязанности Пузырева В.Н., а днем он отлучался с работы на несколько часов, то принял решение вечером задержаться на работе, чтобы обстругать (профуговать) имеющиеся в цехе заготовки для обналички.

    Выполнив порученную  ей работу по изготовлению  деревянных дверей, Пузырев В.Н.  вечером приступил к работе  на станке и начал фуговать  доску для обналички. Обрабатывая  очередную доску он положил её на станок и провел по режущему инструменту один раз; решив, что этого недостаточно, он,  приподняв один край доски, потянул её обратно к себе.  В тот момент, когда Пузырев В.Н..  начал, прижимая, опускать край доски на станок, она выскользнула из его рук, которые по инерции пошли вниз, а правая рука попала на режущий инструмент, которым и была причинена травма. В цехе он был один и самостоятельно по телефону вызвал бригаду «Скорой медицинской помощи».

      В ходе  расследования было установлено,  что в процессе трудовой деятельности  Пузырев В.Н. для удобства в  работе специально заблокировал деревянным клином защитное устройство станка в открытом положении, исключающим его нормальное функционирование, при этом осознавая резко возросшую травмоопасность.

(краткое изложение обстоятельств,  предшествовавших несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

 

 

 

 

8.1. Вид происшествия  воздействие вращающихся деталей

 

 

 

8.2. Характер полученных  повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья 

 

Согласно медицинскому заключению № 133з от 08.05.2009 года, выданном  МУЗ  «Городская больница № 2 г. Петропавловска-Камчатского» Пузыреву В.Н. был установлен диагноз «Обширные скальпированные раны 2-5 пальцев правой кисти с дефектом мягких тканей и сухожилий разгибателей. Открытые переломы ногтевых фаланг 2-5 пальцев, средних фаланг 4-5 пальцев правой кисти. S 62.4», степень тяжести повреждения здоровья  отнесена к категории «легких».

 

8.3. Нахождение пострадавшего  в состоянии алкогольного или  наркотического опьянения 
нет

(нет, да – указать состояние  и степень опьянения в соответствии  с заключением

 

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая  нет

 

 

(фамилия, инициалы, постоянное  место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного  случая 

(указать основную и сопутствующие  причины

Основная причина несчастного  случая:

    Неприменение средств  коллективной защиты, что выразилось в принудительной блокировке защитного ограждения режущего инструмента, исключающей его нормальное функционирование,  чем нарушено требование:

    - п.п. 1.2.16, 1.2.18 «Правил по  охране труда в лесозаготовительном,  деревообрабатывающем производствах и при проведении лесохозяйственных работ ПОТ РМ 001 – 97», утв. Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 21.03.1997 года № 15 (далее – «ПОТ РМ 001 – 97»).

 

Сопутствующие причины несчастного  случая:

        1) Недостатки  в организации и проведении подготовки работника по охране труда, выразившиеся в допущении Пузырева В.Н.. к выполнению столярных работ без обучения по охране труда в виде вводного инструктажа, инструктажа со стажировкой на рабочем месте и специального обучения с проверкой знаний требований охраны труда, чем нарушены требования:  

     - п.п. 4.1, 7.1.1, ч. 1 п. 7.2.1 «Межгосударственного  стандарта ГОСТ 12.0.004-90 «ССБТ  Организация  обучения безопасности труда»  утв. Постановлением Госстандарта  СССР от 05.11.90 г. № 2797 (далее – «ГОСТ 12.0.004-90») 

     - п. п. 2.1.1, ч. 1 п. 2.1.2, ч. 1 п. 2.1.4,  «Порядка обучения по  охране труда и проверки знаний  требований охраны труда работников  организаций» утв. Постановлением  Минтруда РФ и Минобразования  РФ от 13.01.03 г. № 1/29» (далее – «Порядок обучения по охране труда…») 

      - п. 6.6, ч. 1 п. 6.7, ч. 1 п. 6.8, ч. 1 п. 6.9, ч. 1 п. 6.13 «ПОТ РМ 001 – 97»

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Лица, допустившие нарушение  требований охраны труда:

Генеральный директор Иванов И.И.:

 

     Не обеспечил отстранение  Пузырева В.Н. от работы, не  прошедшего в установленном порядке  обучение и  инструктаж по  охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда, чем нарушил требования:

        - абз. 3 ч. 1 ст. 76, абз. 8 ч. 2 ст. 212 Трудового кодекса  РФ;

        - п. 7.16 «ПОТ  РМ 001 – 97». 

       

Столяр-станочник Пузырев В.Н.:

 

   Не применил средства  коллективной защиты, что выразилось в его действиях по принудительной блокировке защитного ограждения режущего инструмента, исключающей его нормальное функционирование, чем нарушил требования:

        -   абз. 6 ч. 2 ст. 21, абз. 2  ч. 1 ст. 214 Трудового  кодекса РФ;

        - абз. 3 п. 7.3 «ПОТ  РМ 001 – 97».

 

Факт грубой неосторожности в действиях Пузырева В.Н. не установлен.

(фамилия, инициалы, должность (профессия)  с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и  локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся  причинами несчастного случая, указанными в п. 9

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего  указать

 

степень его вины в процентах)

 

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

Общество с ограниченной ответственностью «Пример».

683000 г. Петропавловск-Камчатский, ул. Лимонная, д. 1, кв. 1.

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению  причин несчастного случая, сроки

Провести работникам ООО «Пример». внеплановый инструктаж по охране труда с разбором материалов расследования несчастного случая - в срок до 30.06.2008 г.    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших  расследование несчастного случая			Ложкин А.А.
			(фамилии, инициалы, дата)
			Вилкин Б.Б.
			Ножкин В.В.