Получив заявление, страховщик может:

     принять риск на страхование на обычных условиях для данного возраста и пола;

     принять на особых условиях, т.е. по повышенному  тарифу или с ограничением ответственности  при наступлении определенных заболеваний;

     отказать  в страховании.

     При подаче заявления оговаривается  срок действия страхового договора. Договор  ДМС может быть заключен:

     на  определенный срок – пока у страхователя есть заинтересованность в продолжении  договора при условии регулярной оплаты премии;

     на  определенный срок – от года до 10 лет;

     на  конкретный кратковременный период – на время зарубежной поездки.

     Прогресс медицины, растущие затраты в здравоохранении, рост заболеваемости делают необходимым ежегодный пересмотр страховщиками страховых тарифов и премий в сторону их увеличения.

     В отличие от других страховых договоров  ДМС имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

     1-ая  ступень – формальное начало  договора, которое представляет  собой подписание договора страхователем  и страховщиком и определяется  датой заполнения договора. На  этом этапе подтверждается договоренность  об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты.

     2-ая  ступень – материальное начало  страховой защиты, которое выражается  в уплате страховой премии  и выдаче страхового полиса.

     3-яя  ступень – техническое начало  страховой защиты, которое выражается  в том, что, начиная с этого момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.

     В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период, сроки продолжительности которого оговариваются в договоре. Суть этого периода состоит в том, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью – оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, а во вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих выплат.

     Обычно  преддоговорный период назначается  для всех заболеваний, кроме последствий  несчастного случая. Он может составлять от одного месяца до года. Наиболее длительные преддоговорные периоды устанавливаются для родов, стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен при условии уплаты более высокой премии или предъявления документа о медицинском освидетельствовании.

     Страхователь  имеет право в течение договора вносить в него изменения или  дополнения. Страховщики обычно позволяют  страхователю:

     увеличивать сумму страхового покрытия;

     расширять перечень страхуемых медицинских услуг.

     Естественно, и то, и другое страховщик осуществляет за дополнительную плату.

     Урегулирование  страхового случая в ДМС также  имеет существенные особенности  по сравнению с другими видами страхования.

     Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.

     Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается  медицинским учреждением или  частнопрактикующим врачом.

     В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты, выписанные по рецепту.

     Оплата  медицинской помощи может осуществляться разными способами.

1. Наиболее простой и традиционный метод можно описать так: медицинское учреждение выставляет счет клиенту, который в свою очередь оплачивает и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент получив счет, отправляет его  к страховщику для оплаты.

     В настоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по следующей схеме оплаты медицинских услуг. Страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Такое условие позволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.

     2. Более распространенным является  способ оплаты медицинских услуг  без участия застрахованного  клиента, когда медицинское учреждение  направляет счет на оплату  предоставленных услуг непосредственно страховой компании. Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по целым группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией.

     При данной схеме оплаты большое значение уделяется расчетам стоимости медицинских услуг. Обычно каждая страна имеет тарифные планы медицинских услуг, которые используются при расчетах в рамках социального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование использует их в качестве основы расчетов, устанавливая системы оплаты по 100% -ному тарифу социального обеспечения (или ОМС), 150% -ному или даже 300%-ному тарифу, что зависит от конкретной программы страхования, выбранной страхователем. В России действуют Правила предоставления платных медицинских услуг населению, утвержденные постановлением Правительства от 13.01.96г. №27.

      3. В последнее время в связи  с наметившейся тенденцией неуклонного  удорожания медицинских услуг  и наблюдающимся ростом убыточности  в МС по прямым страховым  операциям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где частное МС составляет подавляющую часть всего национального МС. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за будущим использованием страховых средств.

1. Другим способом снижения убыточности ДМС становится развитие такого частного вида страхования, как оплата страховщиком всех необходимых застрахованному медицинских услуг в течение года с последующей доплатой (в конце календарного года) перерасхода аккумулированных средств страховых взносов по определенным видам лечения. В договор страхования на таких условиях включают оплату стоматологической помощи, услуг врачей-специалистов, дорогостоящих диагностических обследований.
2. Иногда страховщики в целях повышения привлекательности полисов ДМС включают в них условия осуществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступления страхового события. Такая возможность предоставляется при направлении клиента на лечение в дорогостоящую частную клинику или за рубеж.

     Прекращение действия договора страхования. Страховой договор ДМС может быть расторгнут аналогично другим страховым договорам по инициативе, как клиента, так и страховщика.

     Страхователь  может расторгнуть договор страхования  в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств – повышения размера страховых премий.

     Страховщик  может расторгнуть договор в  случае неуплаты страховых взносов  в установленные сроки, при нарушении  страхователем обязанности предоставить в заявлении полную и добросовестную информацию о себе, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами.

     Кроме того, договор прекращает действие: при истечении срока действия договора; по согласованию сторон, в  случае смерти застрахованного; по решению суда; при ликвидации страховщика.

     Наступление же страхового случая не является поводом  для прекращения действия договора до конца установленного в договоре срока.

     При досрочном расторжении договора страховщик возвращает страхователю часть  страховых взносов, пропорционально не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.     

Заключение.

     Несмотря  на то, что медицинское страхование  как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития. Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины.

        
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

     

Список  использованной литературы:

     1. Федорова Т.А. Основы страховой деятельности .- М., 2005     

     2. Сербиновский Б.Ю. Страховое дело / Б.Ю. Сербиновский, В.Н. Гарькуша.- СПб., 2006    

     3. Страхование: Практика и Принципы  /    сост. Дэвид Бланд.- М., 2005  

     Нормативные акты:

Гражданский кодекс РФ, глава 48 «Страхование».

Налоговый кодекс РФ часть 2.

Приказ  министерства здравоохранения РФ от 29.01.2000 г. № 27.

Определение конституционного суда РФ от 04.02.2000 г. № 14-О.

Письмо  федерального фонда ОМС РФ от 23.05.2000 г. № 2499/80-1/и.

Письмо  федерального фонда ОМС РФ от 20.05.99 г. № 2653/20-1/и.

Приказ  федерального фонда ОМС РФ от 04.05.2000 г. № 44.

 

Оглавление