Фонд обязательного медицинского страхования

 

Третий этап развития ДМС начался  с 1995 г., когда страховщикам было запрещено  проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения  части страхового взноса по окончании  срока страхования. С этого момента  становится актуальным вопрос о необходимости  проведения медицинского страхования  как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой  компании брать на себя обязательства  по предоставлению медицинской помощи без лимита.

 

2. Задачи, функции, порядок формирования и использования ФФОМС.

 

Основными задачами Федерального и  территориальных фондов в системе  обязательного медицинского страхования  являются:

-  обеспечение реализации Закона  РФ "Об обязательном медицинском  страховании граждан РФ";

-  обеспечение предусмотренных  законодательством РФ прав граждан;

-  участие в разработке и  осуществлении государственной  финансовой политики;

-  обеспечение ее финансовой  устойчивости.

 

Для выполнения этих задач в области  финансовой политики и финансирования Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования:

-  осуществляет выравнивание  условий деятельности территориальных  фонда по обеспечению финансирования  программ обязательного медицинского  страхования;

-  проводит финансирование целевых  программ в рамках обязательного  медицинского страхования;

-  вносит в установленном  порядке предложения о страховом  тарифе на обязательное медицинское  страхование;

-  осуществляет набор и анализ  информации о финансовых ресурсах  системы обязательного медицинского  страхования;

-  участвует в создании территориальных  фондов обязательного медицинского  страхования;

-  осуществляет контроль над  использованием финансовых средств  системы;

-  аккумулирует финансовые средства  Федерального фонда.

 

Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования в области  финансово-кредитной деятельности и контроля над рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляют следующие основные функции:

-  аккумулируют финансовые средства  территориальных фондов;

-  осуществляют финансирование  обязательного медицинского обслуживания, проводимого страховыми медицинскими  учреждениями;

-  проводят финансово-кредитную  деятельность по обеспечению  системы обязательного медицинского  страхования;

-  выравнивают финансовые ресурсы  городов и районов, направляемые  на проведение обязательного  медицинского страхования.

-  совместно с органами государственной  налоговой службы РФ осуществляют  контроль за своевременным и  полным поступление в территориальный  фонд страховых взносов, а также  за рациональным использованием  поступивших финансовых средств;

-  согласовывают совместно с  органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими  ассоциациями тарификацию стоимости  медицинской помощи, территориальную  программу обязательного медицинского  страхования населения, вносят  предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления,  о тарифах на медицинские и  иные услуги по обязательному  медицинскому страхованию.

 

Источниками образования финансовых средств Федерального фонда обязательного  медицинского страхования образуются за счет:

-  часть страховых взносов  предприятий и иных хозяйствующих  субъектов независимо от форм  собственности на обязательное  медицинское страхование в размерах, устанавливаемых законодательством  РФ;

-  взносы территориальных фондов  на реализацию совместных программ;

-  ассигнования из федерального  бюджета на выполнение республиканских  программ обязательного медицинского  страхования;

-  добровольные взносы;

-  доходы от использования  временно свободных финансовых  средств;

-  нормированные страховые запасы  финансовых средств Федерального и территориальных фондов

-  средства, предусматриваемые  органами исполнительной власти  в соответствующих бюджетах на  обязательное медицинское страхование  неработающего населения.

 

Из данного параграфа можно  сделать следующий вывод, что  Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) предназначен для аккумулирования  финансовых средств и обеспечения  стабильности государственной системы  обязательного медицинского страхования. Задачами фонда являются обеспечение  реализации Закона РФ "Об обязательном медицинском страховании граждан  РФ.

Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование

 

3. Медицинское страхование Франции.

 

Медицинская страховка для въезда во Францию в большинстве случаев  обязательна. Предпочтительнее оформить ее в страховой компании с признанной репутацией и опытом работы в области  страхования туризма. До оформления страховки необходимо детально ознакомиться с условиями наступления страхового случая, лимитом покрытия и прочими  пунктами страхового договора, которые  обычно напечатаны на самом страховом  полисе мелкими буквами. При наступлении  страхового случая нужно немедленно позвонить по телефону, указанному в страховом полисе. При оформлении горнолыжной поездки лучше приобрести местный французский страховой  полис Carre Neige.

 

Он гарантирует бесплатную эвакуацию  со склона любыми средствами спасения и первую помощь, в то время как  российские «горнолыжные» полисы в  основном работают по принципу компенсации.

 

"Современная система здравоохранения  во Франции является централизованной.

 Существует единая страховая  организация — Национальная больничная  касса с многочисленными филиалами,  разветвленными по всей стране. Филиалы не являются конкурентами, а находятся в подчинении Национальной  кассы. Министерство труда и  социального обеспечения контролирует  деятельность системы здравоохранения.

 

 Обязательным медицинским страхованием  во Франции охвачены 80% граждан. Французы определенную часть своей заработной платы отчисляют на медицинское страхование (вернее, только третья часть взноса покрывается за счет граждан, две трети — за счет работодателей).

 

 Медицинское страхование во  Франции существует не само  по себе, а является частью  социального страхования. Все, кто работает, получают социальную страховку с обязательным ее атрибутом — страховой карточкой, которая обеспечивает застрахованному и членам его семьи доступ к медицинскому сервису без дополнительной оплаты. Если в семье работают два человека, то у каждого есть своя страховая карточка, на одну из которых записываются дети.

 Медицинское страхование покрывает  100% расходов на лечение, если  произошел несчастный случай  на работе, а если причиной  недомогания стала болезнь, то  пациенту будет компенсировано 75% расходов.

 

 Следует отметить, что больничная  касса оплачивает 75% стоимости пребывания  в стационаре, оставшуюся сумму  вносит пациент. По такому принципу  оплачиваются визит врача, медикаменты,  диагностическое обследование.

 При необходимости стационарного  лечения больничная касса оплатит  33 дня пребывания в больнице, остальные  дни пациент оплачивает самостоятельно.

 

 (Никто из моих знакомых не платил за длительное пребывание в больнице. Доплачивать приходится за дополнительную постель для члена семьи, если есть желание и необходимость его присутствия, его питание. Импонирует свободный режим визитов: есть желательные часы, но и в иные никто не выгонит и, тем более, не накричит.

 А посещение родильного дома  просто шокировало: ни тапок, ни  халатов, ни требования снять  верхнюю одежду- проход прямо  в палату с новорожденным малышом.  В обычной одноместной палате: пеленальный столик,туалет, душ, телевизор...)

 

 Дни отсутствия на работе, подтвержденные больничным листком,  оплачиваются. В данном случае  не бухгалтерией по месту работы, а больничной кассой. Именно больничная  касса, а не работодатель выплачивает  заработную плату за весь период  действия больничного листка.

(Оплата начинается с четвертого  дня больничного)

 

 Продолжительность лечения  более двух месяцев является  поводом для госпитализации в  бесплатную больницу. Если состояние  здоровья пациента не улучшается  на протяжении трех лет, устанавливают  инвалидность.

 Во Франции предусмотрены  две группы инвалидности: первая, когда пациент не может сам  себя обслужить, вторая — остальные  состояния в связи с болезнью.

 

 Система компенсации выплат  действует следующим образом.  Например, при покупке лекарственного  препарата в одних аптеках  пациент оплачивает его полную  стоимость. В течение пяти дней  на счет застрахованного будет  переведена сумма в размере  75% стоимости препарата. В других  аптеках застрахованный оплачивает не полную стоимость с дальнейшей компенсацией, а только «свои» 25%. Затем больничная касса перечисляет аптеке недостающую сумму.

 

 (Не сталкивалась с подобной системой. Некоторые лекарства можно приобрести самостоятельно. Прописанные же врачом делятся на две категории: возмещаемые и нет. Если «возмещаемые», то достаточно просто предъявить свою карточку Carte vitale и ничего платить не приходится.

 В отличие от России, гораздо  больший список препаратов относится  к «отпускаемым по рецепту». Помнится, я ходила из одной аптеки в другую с просьбой дать мне что-нибудь от острого донимающего кашля. Мне предлагали только пастилки и леденцы. И лишь одна фармацевт после того, как я чуть было не разрыдалась у нее перед прилавком, под строгим секретом вынесла мне кодеиносодержащий препарат.

 Список «возмещаемых страховкой  препаратов» неизменно сокращается  в связи с огромным дефицитом  бюджета социального страхования.  В этом году он составил уже 30,6 миллиардов евро)

 

 Во Франции существует группа  врачей, которые не включены в  национальную систему медицинского  страхования. Врачи этой категории  могут устанавливать собственные  цены на услуги, которые могут  превышать официально установленные  на 50%, при этом разницу оплачивает  сам пациент. 

 

 (Как правило, средний француз посещает тех врачей, которые внесены в систему медицинского страхования. Визит к врачу-терапевту, который стоит 22 евро, оплачивается чеком. Сумма возвращается страховкой через две-три недели.

 Визит к узкопрофильному специалисту может стоить между 40 и 60 евро, а может и больше.

 

 Самое дорогое - это лечить зубы и глаза. Платить приходится сразу, а сумма выше 300 евро возвращается страховкой от месяца до двух.

 

 Два года назад я пришла  к своему стоматологу с выпавшей  пломбой. Вместо одной пломбы, он решил мне поставить 7 ! коронок вместо пломб, которые, якобы, подлежали замене. В их кабинет как раз поступило новое оборудование, и на мне его стали испытывать. Обошлось мне удовольствие в 4 тысячи евро. Возмещение страховкой проходило длительное время и в зависимости от местарасположения зуба- от 40 до 60 процентов, если мне не изменяет память. Через два месяца новые коронки стали выпадать. Когда я пришла на четвертую замену, мне отказали в гарантии. Я сменила дантиста и узнала, что вместо коронок мне были поставлены обычные пломбы, только по новой технологии. В страховой компании объяснили, что подобным трюком пользуются «некоторые недобросовестные дантисты» и что можно обратиться в суд, но предварительно необходимо провести экспертизу. Дороже станет...

 

 Довольно сложно найти хорошего  основного врача. Например, за  пять последних лет я сменила  четырех терапевтов. Первый слишком  много разговаривал на отвлеченные  темы, вторая- говорила в основном о своих взаимоотношениях с компьютером и лишь пять минут посвящала моим проблемам. Третья даже в самых простых случаях кликала мышью по экрану: «Ну, посмотрим, что вам можно прописать». Несмотря на предварительную запись, пунктуальностью мало кто отличается.

 

 Говорят, что лучшую школу проходят, все-таки, российские врачи, поскольку приходится все познавать своими руками, а технологии лучше, конечно, у французов.)

 

 Во Франции в системе медицинского  страхования учтены некоторые  психологические аспекты. Участие  самого застрахованного в процессе  возмещения денежных средств  ограждает от чрезмерного желания  полечиться.

 Современная система охраны  здоровья во Франции берет  свое начало в 1945 г. С самого  начала эта система создавалась  как эгалитарная, то есть уравнительная.  На первое место был поставлен  принцип максимальной доступности  медицинской помощи всем слоям  населения. 

 

 (На самом деле большая часть общества, которая существует на социальные пособия, не платит за медицинское обслуживание ничего. Все виды помощи для них бесплатны. «Социальщики» пользуются этим зачастую самым бессовестным образом, вызывая «скорую» даже в тех случаях, когда можно дойти до клиники самостоятельно. Ухудшение условий возмещения по страховке происходит только для тех, кто работает.

 В настоящее время все  больше французских работодателей  включают добровольное медицинское  страхование в социальный пакет.  Если работодатель заботится  о здоровье своих подчиненных,  то статус компании считается  очень высоким. Добровольное медицинское  страхование — это не только  обслуживание в хороших клиниках, но и решение проблемы денежных  выплат за медицинские услуги.

 При наличии частной страховки  пациент уже ничего не платит. Часть стоимости лечения или  лекарств оплачивается за счет  обязательного медицинского страхования  (75%), остальное 

(25%) — за счет добровольного. Наряду с хорошим качеством обслуживания добровольное медицинское страхование предлагает дополнительные медицинские услуги. Ни одна больничная касса не возместит расходы на приобретение контактных линз или очков с пластиковыми линзами, а компенсирует часть расходов на очки, но на самые простые. Частные же страховые компании могут оплатить стоимость линз. Все зависит от плана страхования, если данный пункт включен в перечень медицинских услуг.