Обязательное медицинское
страхование
Социальное обеспечение и, прежде всего,
основной ее компонент — социальное страхование
были признаны в цивилизованном мире основным
и неотъемлемым правом человека, предусмотренным
22-й статьей Всеобщей декларацией прав
человека. Первая система медицинского
социального страхования, как основа социального
страхования, была создана во второй половине
XIX века в Германии, которая формировалась,
совершенствовалась и за более чем столетний
период стала наиболее эффективной системой
в мире.
Со времен создания системы обязательного
медицинского страхования (в ФРГ) ему подлежат
следующие категории населения: рабочие
и служащие, чей месячный доход не превышает
75% от действующей в пенсионном страховании
границы исчисления взносов (соответствует
годовому брутто-доходу свыше 40,034 евро),
работающие инвалиды, сельскохозяйственные
работники и помогающие им родственники,
некоторые группы независимых работников
(например, деятели искусства), пенсионеры,
если в течение трудовой жизни они участвовали
в пенсионном страховании, работники,
прошедшие курс реабилитации после перенесенных
профессиональных заболеваний, студенты,
а также безработные. В общей сложности
услугами медицинского страхования охвачено
порядка 90% населения ФРГ. В круг не охваченных
обязательным медицинским страхованием
входят самозанятые лица (индивидуальные
предприниматели), государственные служащие
и частнопрактикующие врачи независимо
от уровня их годового дохода, поскольку
считается, что в силу корпоративности
они могут получить бесплатную медицинскую
помощь у своих коллег. На все перечисленные
группы граждан не распространяется обязанность
страховать свое здоровье, однако они
могут оставаться в системе обязательного
медицинского страхования либо заключить
договор полного добровольного медицинского
страхования. Главным фактором ограничения
круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому
страхованию, является стремление государства
обезопасить слои населения с невысокими
доходами от обременительных расходов
по уплате, как правило, более высоких
взносов в системе добровольного медицинского
страхования. Немаловажным моментом является
также возможность дотаций со стороны
государственных структур в случае снижения
доходов или потери работы вообще. Такая
практика существует в отношении безработных
граждан: финансирование их участия в
ОМС осуществляется Федеральным ведомством
по труду. В отличие от ОМС участниками
добровольного медицинского страхования
являются, как правило, граждане со стабильно
высоким заработком, которые должны самостоятельно
нести финансовое бремя ежемесячных страховых
взносов.
Спектр оказываемых услуг в рамках ОМС
законодательно устанавливается государством.
Эти услуги одинаковы для всех застрахованных.
В целом объем медицинских услуг обязательного
медицинского страхования достаточно
широк и включает в себя:
— амбулаторное и стационарное лечение,
при котором пациент имеет право свободного
выбора врача. В круг услуг, предоставляемых
в рамках медицинского обслуживания, входит
медицинское консультирование, обследование,
хирургическое лечение, обеспечение медикаментами,
а также предоставление иной врачебной
помощи, необходимой и целесообразной
в конкретной ситуации. В рамках медицинского
обслуживания, осуществляемого за счет
средств фонда обязательного страхования,
бесплатно также предоставляются услуги
зубного специалиста (за исключением зубопротезирования,
размер его оплаты больничной кассой составляет
от 30 до 65%). При стационарном лечении больной
имеет право свободного выбора лечебного
учреждения, направление в которое производится
на основе указания лечащего врача с согласия
пациента. Стационарное лечение в рамках
ОМС предусматривает определенные условия
содержания пациента: общие условия обслуживания,
палаты только с несколькими койками и
т.п. В случае невозможности госпитализации
по каким-либо причинам медицинская помощь
может быть предоставлена больному на
дому. После прохождения курса лечения
ему может быть предоставлена необходимая
помощь для реабилитации с компенсацией
всех издержек, в том числе и путевых расходов;
— выплату денежного пособия в связи с
потерей заработка вследствие болезни,
максимум которого не превышает 90% последнего
нетто-заработка застрахованного;
— медицинскую помощь матерям, которая
распространяется не только на застрахованных,
но и на незастрахованных замужних женщин,
помощь которым оказывается в рамках программ
поддержки семьи. Медицинское обслуживание
включает в себя врачебные услуги и консультирование
беременных и кормящих матерей, помощь
при родах и в послеродовой период. Женщины,
подлежащие медицинскому страхованию,
состоявшие в трудовых отношениях на основании
трудового договора, заключенного не менее
чем за шесть месяцев до родов, имеют право
на получение денежного пособия на время
от шести до восьми недель после рождения
ребенка в размере не меньше, чем заработная
плата по предыдущему месту работы. В 1979
году законодательством работающим женщинам
было дано право требовать предоставление
дополнительного четырехмесячного отпуска
для ухода за ребенком сверх обязательного
двухмесячного, устанавливавшегося законом
ранее. На время этого отпуска женщине
выделяется пособие от больничной кассы
в размере половинной части оклада, определенного
ей на ее рабочем месте;
— медицинское обслуживание находящихся
за границей. В этом случае предусматривается
достаточно ограниченный объем необходимых
медицинских услуг только в странах Европейского
союза, с которыми у данной больничной
кассы существует соглашение об оказании
медицинской помощи. Как правило, для получения
полного объема медицинской помощи застрахованным
рекомендуется заключать дополнительный
договор медицинского страхования;
— предоставление иной помощи в вопросах
регулирования рождаемости, сложных случаях
течения беременности, а также бесплатное
обеспечение противозачаточными средствами
[2].
Принцип финансовой самостоятельности,
лежащий в основе организации учреждений
медицинского страхования в ФРГ, дает
возможность больничным кассам полное
право на принятие решений по всем вопросам,
касающимся получения и распределения
доходов, что делает их независимыми от
предоставления государственных ресурсов
на нужды страхования. Финансирование
обязательного медицинского страхования
производится из следующих источников:
— за счет взносов, поровну уплачиваемых
работодателями и работающими по найму.
Предельной величиной взноса является
величина, составляющая 75% размера взноса
на пенсионное страхование. В зависимости
от больничной кассы и вида страховой
программы величина взноса может варьироваться
в пределах от 10,5 до 13,5% от дохода. Застрахованный
освобождается от уплаты страховых взносов
в период нетрудоспособности, когда он
получает пособие по болезни;
за счет средств пенсионного фонда, страховых
взносов студентов высших учебных заведений,
а также приравненных к этим категориям
граждан;
за счет средств Федерального ведомства
по труду, которые оно выплачивает за безработных;
— в незначительном объеме финансирование
производится также за счет государственных
дотаций, выплачиваемых больничным кассам
для поддержания материнства [3]. В последних
трех случаях страхованию подлежат люди,
не имеющие собственных заработков и получающие
денежные пособия или помощь (пенсию, пособие
по безработице и др.). Часть из этих средств
привлекается для уплаты страховых взносов
в больничную кассу. Размеры взносов в
фонд страхования не оговариваются законом,
основным условием является то, что они
должны покрывать допустимые расходы
больничных касс на медицинское обслуживание,
но, вместе с тем, не должны превышать 6-8%
от дохода застрахованного. В том случае,
если размеры взносов не будут достаточными
для покрытия издержек больничных касс,
они могут повышаться только с обоюдного
согласия работодателей и застрахованных.
Еще одним существенным источником финансирования
системы обязательного медицинского страхования
в Германии являются обязательные доплаты
со стороны застрахованных лиц, которые
устанавливаются как в процентном выражении,
так и в виде фиксированных сумм. К таким
доплатам относится, например, частичная
оплата медикаментов, стоматологических
услуг и др. Следует отметить, что механизм
соучастия населения в медицинских расходах
существует в большинстве стран Европейского
союза и предназначен в первую очередь
для ограничения чрезмерного потребления
медицинских услуг и сдерживания роста
государственных расходов на здравоохранение.
Кроме того, это способствует ограничению
предложения услуг со стороны медицинского
персонала, поскольку зная, что пациент
не сам платит за предоставляемую ему
помощь, врач будет склонен рекомендовать
более дорогостоящее лечение. Как правило,
от доплат по ОМС освобождаются лица, не
имеющие достаточных доходов (например,
получатели социальной помощи), и дети.
В систему обязательного медицинского
страхования Германии помимо врачей, больничных
касс, объединений врачей и подлежащих
обязательному медицинскому страхованию
граждан входят аптеки и производители
медикаментов, а также больницы и работающие
в них врачи. Осуществляя взнос в больничную
кассу, застрахованный тем самым приобретает
право на медицинское обслуживание и снабжение
медикаментами, лечение в стационаре,
а также на предоставление ему пособия
по болезни. При обращении к врачу право
застрахованного на лечение подтверждается
страховым свидетельством.
Таким образом, система обязательного
медицинского страхования получила в
Германии такое развитие, что большинство
услуг здравоохранения охватываются обязательным
страхованием. В связи с этим не без основания
возникают проблемы, связанные со значительным
увеличением издержек. В целях ограничения
расходов возникает необходимость законодательного
определения перечня обязательных медицинских
услуг, не требующих дополнительного страхования,
тогда как для получения иных, не предусмотренных
подобным перечнем, услуг необходимо дополнительное
добровольное страхование.
Поскольку между взносом в больничную
кассу и качеством установленной услуги
не всегда имеется соответствие и отсутствует
личное участие застрахованного в расходах
на лечение, спрос на услуги здравоохранения
со стороны больного не зависит от уровня
цен, что не дает ему повода беспокоиться
о возможных дополнительных издержках,
которые покрываются за счет больничной
кассы.
Оплата труда врачей осуществляется на
основе соглашений, достигающихся в двусторонних
переговорах между больничными кассами
и объединениями врачей. В свою очередь,
врачи обязаны оказывать членам больничных
касс, т.е. непосредственно застрахованным,
необходимую и своевременную медицинскую
помощь, для чего больничная касса перечисляет
соответствующие средства за лечение.
Сам пациент практически исключен из договора
между больничной кассой и врачом, не оказывая
никакого влияния ни на количество медицинских
услуг, ни на гонорар врача. Объем предоставляемой
пациенту медицинской помощи, длительность
лечения, а также вид и количество медикаментов
находятся в ведении лечащего врача, который
(как того требует от него договор с больничной
кассой) должен учитывать как потребности
пациента, так и объем страховой программы.
По этой причине существенной проблемой,
встающей на пути подобной системы финансирования
медицинской деятельности, является непосредственное
влияние, которое может оказываться врачами
на уровень собственных доходов, осуществляемое
посредством выбора не одинаковых по стоимости
лечения и медикаментов. Таким образом,
решение о выборе и способе лечения и применяемых
для этого средств, находящихся в компетенции
врача, дает ему "ключ к несгораемому
шкафу кассы, в котором находятся деньги"
[1].
Совокупный доход врача определяется
как разница между издержками и оборотом,
включающим в себя такие составляющие,
как число пациентов кассы, среднее число
визитов к врачу, количество услуг, оказанных
каждому пациенту за посещение, и личный
гонорар. Поскольку около 90% населения
являются участниками обязательного медицинского
страхования, т.е. членами больничных касс,
то их взносы являются средством к существованию
для большинства врачей. Так как качество
обслуживания в большей степени зависит
от времени, затраченного врачом на каждого
пациента, то большие издержки, связанные
с лечением, тем самым должны ущемлять
его доход.
Одной из проблем обязательного медицинского
страхования Германии, проявившейся в
последние годы, является опережающий
увеличение заработной платы и страховых
взносов рост расходов на лечение. Это
приводит к сокращению финансирования
здравоохранения, что неизбежно сказывается
на снижении качества оказываемых медицинских
услуг. Это проявляется, в частности, в
том, что врачи с целью уменьшения расходов
вынуждены отказываться от дорогостоящих
обследований и лечения, выписывать более
дешевые, но менее эффективные препараты,
а в стационарах — отказывать пациентам
в операции.
Таким образом, эффективное функционирование
системы обязательного медицинского страхования
Германии в целом не исключает существования
ряда проблем финансового характера, решение
которых осуществляется с помощью дальнейшего
совершенствования системы, связанного
с улучшением ее организации и уменьшением
излишних расходов.
Пути преодоления негативных явлений,
существующих в ОМС Германии, обозначены
в ходе осуществляемой сейчас в стране
реформы здравоохранения. В качестве ее
базовых элементов можно выделить следующие
положения:
• Уменьшение количества предоставляемых
в рамках ОМС медицинских услуг. Это планируется
за счет увеличения доли участия населения
в оплате медицинских услуг. Прежде всего,
это касается оплаты медикаментов, необходимых
при легких заболеваниях. Сэкономленные
средства предполагается направлять на
финансирование случаев более дорогостоящего
лечения.
• Планируется изменить порядок взимания
взносов, который будет учитывать не только
уровень заработной платы, но и другие
доходы, такие как доходы от ценных бумаг
или побочной предпринимательской деятельности.
• Важным аспектом для улучшения качества
медицинских услуг является расширение
прав врачей, что позволит им индивидуально
вести переговоры со страховыми кассами
о медицинских услугах без посредничества
объединения врачей.
• Предусматривается также расширение
прав застрахованных, что позволит последним
иметь больше информации о врачах и методах
лечения.
• Одним из элементов реформы здравоохранения
является требование обязательности страхования
каждого. С одной стороны, это будет, несомненно,
способствовать созданию равных прав
всех граждан в получении необходимого
объема медицинских услуг независимо
от уровня доходов, а с другой — увеличению
объема поступающих средств за счет привлечения
в ОМС ранее не обязанных законом страховаться
в ней отдельных групп населения.
• Поскольку расходы больничных касс
на лекарства постоянно увеличиваются,
предполагается упорядочить функционирование
рынка медикаментов, существенно сократив
набор фармпрепаратов, которые оплачиваются
больничными кассами.
• Кроме того, предполагается усилить
контроль за ростом цен на медикаменты,
а также установить материальную ответственность
врачей за выписку лекарств, стоимость
которых превышает законодательно установленные
бюджетные ограничения. Это мера также
позволит значительно сократить расходы
больничных касс.
Добровольное медицинское страхование
Альтернативой (и дополнением) обязательному
медицинскому страхованию в ФРГ является
добровольное (частное) медицинское страхование,
распространяющееся на граждан, которые
в силу высоких доходов или профессиональной
деятельности не подлежат обязательному
медицинскому страхованию, а также на
тех лиц, которые имеют средства и желание
получать дополнительную альтернативную
обязательному медицинскому страхованию
помощь. Существование в стране двух различных
форм страхования по болезни является
позитивным фактором, стимулирующим конкуренцию
на рынке медицинских услуг, что создает
условия для более эффективного и динамичного
развития существующей в Германии системы
здравоохранения, улучшения предлагаемых
услуг и инновационной активности. Основным
фактором, определяющим различие между
системами обязательного и частного медицинского
страхования, является доход, размер которого,
превышающий границу обязательного медицинского
страхования (сегодня это 40,034 евро в год),
является причиной обращения к услугам
системы частного медицинского страхования.
Как правило, участниками этой системы
становятся предприниматели или представители
свободных профессий, а также лица наемного
труда, доходы которых превышают установленную
законом границу. Вместе с тем добровольное
(частное) медицинское страхование означает
также и возможность получения дополнительной
медицинской помощи сверх предусмотренной
системой обязательного страхования,
что актуально для всех категорий населения.
Это важно в случае, если застрахованный
в ОМС желает получить более расширенный
комплект медицинских услуг. По статистическим
данным, около 15% населения застрахованы
в системе добровольного медицинского
страхования, 80% — в системе ОМС, 3% из которых
одновременно пользуются дополнительными
услугами из программ ДМС.
В отличие от обязательного добровольное
медицинское страхование предлагает больший
объем медицинских услуг. Например, в рамках
ДМС существует свободный выбор стационара,
а также улучшенные условия пребывания
в нем, услуги личного врача, возмещение
до 100% расходов, связанных со стационарным
лечением (в ОМС, как правило, часть издержек
возмещается пациентом). По сравнению
с ОМС, в котором размер взносов не зависит
от степени вероятности наступления страхового
случая, взносы в системе добровольного
медицинского страхования формируются
с учетом индивидуального риска. Частные
страховые компании используют для этого
большое количество различных региональных
и профессиональных тарифов. Поскольку
значительное влияние на размер страховых
взносов оказывают возрастные характеристики,
наиболее выгодными ставки в ДМС являются
для людей молодого возраста. Следует
отметить, что в последние годы объем расходов
населения Германии в добровольном медицинском
страховании постоянно увеличивается
в среднем на 5% [4]. Существенным отличием
от системы ОМС является то, что для каждой
возрастной группы застрахованных в ДМС
существует собственное финансирование
своих расходов. В условиях общего усложнения
демографической ситуации во всех европейских
странах (увеличение числа пенсионеров
по отношению к работающей части населения)
такая система формирования страховых
взносов не зависит от этой тенденции
и в перспективе ДМС может быть одним из
способов избежать накапливающихся финансовых
затруднений в системе обязательного
медицинского страхования.
Формирование страхового фонда в системе
добровольного медицинского страхования
принципиально отличается от механизма,
существующего в ОМС, и основывается на
смешанном распределительно-накопительном
принципе финансирования. Ежемесячно
из страхового взноса каждого застрахованного
выделяется некоторая сумма, которая помещается
под проценты в накопительный резерв капитала.
Эта часть средств призвана обеспечить
увеличение потребности застрахованного
в повышенных медицинских расходах в пожилом
возрасте. С возрастом часть взноса, выделяемая
в "сберегательную часть", постепенно
сокращается. Таким образом, если в ОМС
проблема увеличения объема необходимых
медицинских услуг решается путем солидарного
перераспределения от молодых к старым,
то, как видно, в ДМС неизбежный рост медицинских
расходов учитывается с помощью включения
их стоимости в страховой взнос с самого
начала. Следует отметить, что такому механизму
финансирования присущи определенные
недостатки. В первую очередь, это связано
с трудностью перевода накопительной
части страхового фонда при смене клиентом
страховой компании. В принципе, такая
возможность существует, однако, как правило,
она почти не применяется на практике:
сберегательная часть, предназначенная
для покрытия повышенных расходов на медицинское
обслуживание в пожилом возрасте, обычно
не передается в другую страховую компанию,
а средства этой части не выплачиваются
застрахованному. По этой причине факты
смены страховой компании в добровольном
медицинском страховании в Германии достаточно
редки, что, в отличие от системы ОМС (где
такой переход — обычное явление), создает,
с одной стороны, определенную стабильность
рынка частного страхования, ас другой
— ограничивает конкуренцию компаний
ДМС за клиентов.
В качестве отличительных особенностей
добровольного медицинского страхования
можно назвать и более высокие размеры
пособий по болезни (они страхуются отдельно),
возмещение расходов на курортное лечение,
возможность получения полной медицинской
помощи за рубежом (поскольку не требуется
заключения к основному дополнительного
договора страхования), а также освобождение
от уплаты взносов в случае необращения
за медицинской помощью в течение от 1
до 6 месяцев (ОМС такой услуги не предусматривает).
Преимуществом добровольного медицинского
страхования является также то, что застрахованный
может в широких рамках самостоятельно
выбирать желаемый им объем медицинской
помощи и услуг, а также их комбинации.
Выбор того или иного комплекта медицинских
услуг зависит от страховой программы.
В отличие от обязательного в системе
частного медицинского страхования заключение
страхового договора происходит исключительно
на добровольной основе, содержание которого
(объем и качество медицинских услуг) оговаривается
сторонами. Если в основе ОМС лежит принцип
солидарности, то функционирование системы
частного медицинского страхования основывается
на принципе эквивалентного возмещения
затрат, согласно которому размер взносов
в страховой фонд соответствует оговоренному
в договоре объему предоставляемых услуг,
страховому риску, а также зависит от возраста,
пола, состояния здоровья и прочих условий,
определяющих размер страховки и суммы
выплачиваемых взносов. В отличие от ОМС
в системе частного страхования страхуемый,
получая медицинское обслуживание, обязан
оплатить его сам, после чего, предъявив
оплаченный счет страховой компании, может
получить соответствующую компенсацию
расходов на лечение согласно договору
страхования. Исключение существует для
оплаты лечения в стационаре, расходы
на которое могут оказаться обременительными
для пациента. При наличии договоренности
между страховой компанией и застрахованным
эти расчеты могут быть оплачены без участия
последнего.
В отличие от ОМС в системе добровольного
медицинского страхования страховые учреждения,
осуществляющие страхование по болезни,
не связаны договорными отношениями с
другими участниками системы здравоохранения
(врачами, союзами врачей, аптеками, больницами
и др.). Оплату половины страховых взносов
берет на себя работодатель, но лишь в
том случае, если их общий размер не превышает
объема страховки в рамках обязательного
медицинского страхования. Страхование
в ДМС для таких категорий населения, как
безработные (если они были ранее застрахованы
в ДМС) и студенты, отличается от общего
порядка. Дело в том, что частичное финансирование
их участия берет на себя соответствующее
государственное учреждение. В первом
случае это Федеральное ведомство по труду,
а во втором — Комитет по образованию.
Если в ОМС существует возможность бесплатного
страхования всех членов семьи при небольшом
совокупном доходе, то в системе ДМС такая
возможность отсутствует, поэтому независимо
от уровня доходов все члены семьи вынуждены
заключать отдельные договоры медицинского
страхования.
Страховые компании, работающие на рынке
частного медицинского страхования, непосредственно
не ограничивают объем оказываемой медицинской
помощи. Застрахованный должен сам следить
за тем, чтобы необходимые ему медицинские
услуги покрывались объемом страхования
по договору, а значит, самостоятельно
решать, какая форма лечения или обследования
ему больше подходит.
Таким образом, если в обязательном медицинском
страховании пациент не информируется
о расходах на собственное лечение, то
в ДМС он вынужден самостоятельно соизмерять
его со стоимостью страхового возмещения.
Это необходимо также и потому, что все
расходы свыше страховой программы не
компенсируются страховой компанией и
оплачиваются самим застрахованным. В
целом, в отличие от ОМС, добровольное
медицинское страхование предлагает более
высокую степень самостоятельности пациента
и одновременно большую его ответственность.
Как и в обязательном медицинском страховании,
в системе частного медицинского страхования
государство законодательно устанавливает
принципы его функционирования и стандарты,
а также осуществляет контроль за его
деятельностью. Например, занимающимся
медицинским страхованием компаниям запрещено
изменять размеры взносов в сторону увеличения
по мере старения человека, расторгать
договор страхования в одностороннем
порядке и др.
Таким образом, действующая в Германии
система добровольного медицинского страхования,
выполняя те же функции, что и ОМС, является
как альтернативой, так и существенным
дополнением обязательного медицинского
страхования. Имея различную организацию
и принципы работы, каждая из систем вместе
с тем направлена на решение одной задачи
— оказание доступной, высококвалифицированной
медицинской помощи всему населению страны,
что могло бы стать положительным примером
реализации и существования эффективной
системы медицинского страхования в условиях
структурной перестройки экономики и
социальной сферы России.
4. Jahrbuch 2002. Die Deutsche Versicherungswirtschaft. GDV. — Karlsruhe,
2002.
Антропов В.В. — кандидат экономических
и философских наук, доцент кафедры «Экономическая
теория» МГТУ им.Н.Э.Баумана.
Проблемы управления здравоохранением
№ 4, 2005 г., c.16-21. |