3.Страхование
граждан, выезжающих за рубеж.
Обязательное
добровольное медицинское страхование
Медицинское страхование в Российской
Федерации осуществляется в обязательной
и добровольной формах. Обязательное медицинское
страхование выступает как составная
часть государственной социальной поддержки
населения.
Фонд обязательного медицинского страхования
является самостоятельным государственным
некоммерческим финансово-кредитным учреждением,
осуществляющим свою деятельность на
правах юридического лица в соответствии
с действующим законодательством Российской
Федерации. Формирование финансовых ресурсов
Фонда осуществляется за счет отчислений
от средств, аккумулированных посредством
внесения единого социального налога.
Средства Фонда обязательного медицинского
страхования находятся в государственной
собственности.
Добровольное медицинское страхование
- весомое дополнение к системам государственного
здравоохранения или ОМС. В России ДМС
как экономическая и правовая категория
и вид страховой деятельности возникло
в 1991 г. с принятием Закона РСФСР «О медицинском
страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 г.
№ 1499-1.[1]
Страхователями при добровольном медицинском
страховании выступают отдельные граждане,
обладающие гражданской дееспособностью,
или (и) предприятия, представляющие интересы
граждан.
Цель работы - рассмотреть медицинское
страхование.
Задачи работы:
- рассмотреть обязательное медицинское
страхование;
- рассмотреть добровольное медицинское
страхование;
- рассмотреть страхование граждан, выезжающих
за рубеж.
- ОСОБЕННОСТИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Обязательное
медицинское страхование - вид обязательного
социального страхования, представляющий
собой систему создаваемых государством
правовых, экономических и организационных
мер, направленных на обеспечение при
наступлении страхового случая гарантий
бесплатного оказания застрахованному
лицу медицинской помощи за счет средств
обязательного медицинского страхования
в пределах территориальной программы
обязательного медицинского страхования
и в установленных настоящим Федеральным
законом случаях в пределах базовой программы
обязательного медицинского страхования;
2) объект обязательного медицинского
страхования - страховой риск, связанный
с возникновением страхового случая;
3) страховой риск - предполагаемое событие,
при наступлении которого возникает необходимость
осуществления расходов на оплату оказываемой
застрахованному лицу медицинской помощи;
4) страховой случай - совершившееся событие
(заболевание, травма, иное состояние здоровья
застрахованного лица, профилактические
мероприятия), при наступлении которого
застрахованному лицу предоставляется
страховое обеспечение по обязательному
медицинскому страхованию;
5) страховое обеспечение по обязательному
медицинскому страхованию (далее - страховое
обеспечение) - исполнение обязательств
по предоставлению застрахованному лицу
необходимой медицинской помощи при наступлении
страхового случая и по ее оплате медицинской
организации;
6) страховые взносы на обязательное медицинское
страхование - обязательные платежи, которые
уплачиваются страхователями, обладают
обезличенным характером и целевым назначением
которых является обеспечение прав застрахованного
лица на получение страхового обеспечения;
7) застрахованное лицо - физическое лицо,
на которое распространяется обязательное
медицинское страхование в соответствии
с настоящим Федеральным законом;
8) базовая программа обязательного медицинского
страхования - составная часть программы
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи,
определяющая права застрахованных лиц
на бесплатное оказание им за счет средств
обязательного медицинского страхования
на всей территории Российской Федерации
медицинской помощи и устанавливающая
единые требования к территориальным
программам обязательного медицинского
страхования;
9) территориальная программа обязательного
медицинского страхования - составная
часть территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, определяющая права
застрахованных лиц на бесплатное оказание
им медицинской помощи на территории субъекта
Российской Федерации и соответствующая
единым требованиям базовой программы
обязательного медицинского страхования.
Основными принципами осуществления обязательного
медицинского страхования являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного
медицинского страхования гарантий бесплатного
оказания застрахованному лицу медицинской
помощи при наступлении страхового случая
в рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования и базовой программы
обязательного медицинского страхования
(далее также - программы обязательного
медицинского страхования);
2) устойчивость финансовой системы обязательного
медицинского страхования, обеспечиваемая
на основе эквивалентности страхового
обеспечения средствам обязательного
медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями
страховых взносов на обязательное медицинское
страхование в размерах, установленных
федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения
прав застрахованных лиц на исполнение
обязательств по обязательному медицинскому
страхованию в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования
независимо от финансового положения
страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности
и качества медицинской помощи, оказываемой
в рамках программ обязательного медицинского
страхования;
6) паритетность представительства субъектов
обязательного медицинского страхования
и участников обязательного медицинского
страхования в органах управления обязательного
медицинского страхования.
Взаимоотношения между страхователем
и страховой медицинской организацией
реализуется через страховые взносы. По
обязательному медицинскому страхованию
они устанавливаются как ставки платежей
в размерах, покрывающих затраты на выполнение
программ ОМС и обеспечивающих рентабельную
деятельность СМО.
Каждому застрахованному или страхователю
в порядке, установленном договором ОМС,
страховой медицинской организацией выдается
страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования.
Страховой полис - это документ, гарантирующий
человеку предоставление медицинской
помощи в рамках ОМС или ДМС.
При получении полиса граждан обязаны
ознакомить с программой ОМС, ее условиями,
обязанностями страховых компаний, медицинских
учреждений, их ответственностью, а также
с правами и обязанностями граждан по
сохранению и укреплению здоровья.
Принципы обязательного медицинского
страхования и их сущность представлены
в виде таблицы в Приложении 1.
2. ДОБРОВОЛЬНОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Впервые о ДМС
заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской
перестройки, когда окончательно стало
ясно, что государство не в состоянии
исполнять свои обязательства по
финансированию здравоохранения. Надвигалась
экономическая катастрофа, которая
все более сказывалась на реализации
государством социальных функций. В этих
условиях было решено обратиться к опыту
других стран, где национальные системы
здравоохранения имеют различные источники
финансирования, дополняющие друг друга.
Организаторы здравоохранения, экономисты
и законодатель одинаково понимали необходимость
реформ в отросли, в первую очередь, - пересмотра
концепции финансового обеспечения здравоохранения.
[7, C. 72]
С экономической точки зрения ДМС представляет
собой механизм компенсации гражданам
расходов и потерь, связанных с наступлением
болезни или несчастного случая, т.е. страхового
случая - (в ДМС) обращение застрахованного
лица в медицинское учреждение (к врачу)
за медицинской помощью. Страховой случай
считается урегулированным, когда по медицинским
показаниям исчезнет необходимость дальнейшего
лечения. Число страховых случаев по правилам
ДМС может быть неограниченным.
Добровольное медицинское страхование
- весомое дополнение к системам государственного
здравоохранения или ОМС.
В России ДМС как экономическая и правовая
категория и вид страховой деятельности
возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР
«О медицинском страховании граждан в
РСФСР» от 28.06.1991 г. № 1499-1. [1]
Предусмотренная законом страховая модель
коренным образом отличалась от существовавших
на тот момент разновидностей личного
страхования. Речь шла о качественно новом
для нашей правовой системы правоотношении.
Новизна была в объекте возникающего при
ДМС страхового правоотношения. По-новому
выглядел и его субъектный состав. Личное
страхование, в том числе страхование
здоровья, распространенное в советский
период, предусматривало при наступлении
страхового случая (болезни или другого
вреда здоровью) выплаты непосредственно
застрахованному. Цель такого страхования
- сгладить возможные финансовые потери
застрахованного, понесенные им в результате
повреждения здоровья. Объектом страхования
выступали в данном случае имущественные
интересы застрахованного лица. Наиболее
распространенной была «простая» структура
страхового правоотношения, включающая
в качестве субъектов страховщика и страхователя,
причем страхователь обычно персонально
совпадал с застрахованным.
3акон РФ «О медицинском страховании граждан
в Российской Федерации» в качестве объекта
добровольного медицинского страхования
определяет риск, связанный с затратами
на оказание медицинской помощи при возникновении
страхового случая». При этом в Законе
указывается, что добровольное медицинское
страхование «обеспечивает гражданам
получение дополнительных медицинских
услуг и иных услуг сверх установленных
программами обязательного страхования».
Объектами ДМС выступают две группы страховых
рисков:
1) возникновение расходов на медицинские
услуги по восстановлению здоровья, реабилитации,
уходу;
2) потеря дохода в связи с невозможностью
осуществления трудовой деятельности
как во время заболевания, так и после
- при наступлении инвалидности.
Законодательство РФ ограничило объект
медицинского страхования только возмещением
затрат на медобслуживание.
Страхователями при добровольном медицинском
страховании выступают отдельные граждане,
обладающие гражданской дееспособностью,
или (и) предприятия, представляющие интересы
граждан.
Добровольное медицинское страхование
предусматривало качественно новый и
до того неизвестный отечественной страховой
практике вид страхового правоотношения.
Объектом его должны были выступать имущественные
интересы третьих лиц, а не самого застрахованного.
Понятие объекта раскрывалось в законе
как «затраты но оказание медицинской
помощи». Субъектный состав правоотношения
усложнялся, кроме страховщика, страхователя
и застрахованного лица в него вводилось
медицинское учреждение как лицо, непосредственно
оказывающее медицинскую помощь.
Новшеством выступал также законодательно
закрепленный отказ от государственной
монополии в области страхования. Отход
от государственного монополизма и первое
упоминание частного страхования последовало
в «Основах гражданского законодательства
Союза ССР и союзных республик» 1991 г. Поэтому
частный характер ДМС, подчеркнутый в
Законе РСФСР «О медицинском страховании
граждан в РСФСР» 1991 года был достаточно
нов.
Добровольное страхование аналогично
обязательному медицинскому страхованию
и проследует ту же социальную цель - предоставление
гражданам гарантии получения медицинской
помощи путем страхового финансирования.
Однако эта общая цель достигается двумя
системами разными средствами. [7, C.91]
Во-первых, добровольное медицинское страхование,
в отличие от обязательного медицинского
страхования (ОМС), является отраслью не
социального, а коммерческого страхования.
ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием
от несчастных случаев относится к сфере
личного страхования.
Во-вторых, как правило, это дополнение
к системе ОМС, обеспечивающее гражданам
возможность получения медицинских услуг
сверх установленных в программах обязательного
медицинского страхования или гарантированных
в рамках государственной бюджетной медицины.
В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая
системы страховые, ОМС использует принцип
страховой солидарности, а ДМС - принцип
страховой эквивалентности. По договору
добровольного медицинского страхования
застрахованный получает те виды медицинских
услуг и в тех размерах, за которые была
уплачена страховая премия.
В-четвертых, участие в программах ДМС
не регламентируется государством и реализует
потребности и возможности каждого отдельного
гражданина или профессионального коллектива.
3. СТРАХОВАНИЕ
ГРАЖДАН, ВЫЕЗЖАЮЩИХ ЗА РУБЕЖ
В большинстве
случаев для получения визы и
выезда за границу необходимо иметь медицинскую
страховку.
Основное назначение страхования путешествий
- туристической страховки позаботиться
о медицинском обслуживании путешественника
на время его пребывания за границей или
эвакуации, если возникнет в ней необходимость.
Туристическая страховка поможет возместить
необходимые, с медицинской точки зрения,
расходы на лечение застрахованных граждан,
которые, находясь за границей, были вынуждены
обратиться за медицинской помощью в связи
с неожиданным заболеванием или несчастным
случаем. Так же туристическая страховка
поможет возместить расходы в связи со
смертью в результате неожиданного заболевания
или несчастного случая, произошедших
с Застрахованным в период его нахождения
за границей в течение действия договора
страхования. Кроме того страховые компании
предлагают дополнительный набор услуг,
например: [8]
- страхование отмены поездки (расходы,
возникшие из-за невозможности совершить
ранее запланированную поездку за пределы
стран СНГ)
- страхование багажа (имущественные интересы,
связанные с утратой багажа в период поездки,
когда ответственность за сохранность
багажа во время его транспортировки перешла
под ответственность перевозчика.)
- страхование гражданской ответственности
на время путешествия (имущественные интересы,
связанные с обязанностью застрахованного
лица во время пребывания на территории
страхования, возместить ущерб, причиненный
им личности или имуществу физического
лица, а также вреда, причиненного юридическому
лицу.)
- страхование несчастного случая (имущественные
интересы, связанные со снижением дохода
и дополнительными расходами в связи с
потерей общей трудоспособности или смертью
в результате несчастного случая)
Особенно важно
приобрести полис страхования несчастного
случая, если в период отдыха ты планируешь
заниматься рискованными видами спорта:
горными лыжами, кататься на снежной доске,
нырять с аквалангом, или планируешь, восхождение
в горы, так как в большинстве случаев
эти виды отнесены к исключениям и не страхуются.
Что входит в покрытие полиса страхования
граждан выезжающих за рубеж:
- оплата амбулаторного и стационарного
лечения (только теми методами и средствами,
которые признаны научными и клинически
апробированы);
- оплата назначенных врачом лекарственных
и перевязочных средств;
- оплата прописанных врачом гипса, шины,
повязок, костылей, тепло-, электро- и светолечения;
- оплата рентгенодиагностических исследований;
- оплата необходимых транспортных расходов
по доставке Застрахованного при наступлении
страхового случая до ближайшего медицинского
учреждения или врача в стране временного
пребывания;
- оплата визита врача к Застрахованному
лицу по медицинским показаниям;
- оплата пребывания в больнице в палате
стандартного типа;
- оплата транспортировки по переводу
больного по предписанию врача для лечения
в специализированную клинику, если медицинская
помощь в надлежащем объеме и качестве
не может быть оказана на месте;
- оплата медицинской транспортировки
больного на родину до постоянного места
жительства или в ближайшую к его месту
проживания больницу, если на месте пребывания
не гарантирована необходимая медицинская
помощь;
- оплата экстренного хирургического вмешательства,
включая расходы, сопутствующие операции;
- оплата экстренной стоматологической
помощи, а именно: оплата устранения острой
зубной боли (рентген, лечение, пломбирование
или удаление зуба), обусловленной воспалением
зуба и окружающих зуб тканей, а также
травмой, полученной в результате несчастного
случая в размере до 200 евро за весь период
страхования;
- оплата телефонных
переговоров по страховому случаю
с Обслуживающей компанией.
- по репатриации к месту постоянного проживания;
- по погребению за границей. [8]
Стоимость туристической страховки напрямую
зависит от срока страхования (от 1 дня
до года), от величины страховой суммы
на одного застрахованного человека (от
15000 евро до 100000 евро, в некоторых компаниях
страховая сумма может быть еще выше),
от продолжительности поездки, от территории
действия полиса (это может быть как группа
стран, так и конкретно оговоренные государства,
от возраста путешественника, а так же
от цели поездки, стоимость полиса для
поездок, предполагающих спортивный отдых
(горные лыжи, сноуборд, велоспорт, рафтинг)
выше, и еще выше, если предполагаются
занятия рискованными видами спорта (парашютный,
поло, спортивные гонки, парапланеризм,
дельтапланеризм, альпинизм). [8]
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель медицинского
страхования - гарантировать гражданам
при возникновении страхового случая
получения медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать
профилактические мероприятия.
Обязательное медицинское страхование
регулируется Законом РФ «О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации»
является частью государственной политики
и системы социального страхования.
Взаимоотношения между страхователем
и страховой медицинской организацией
реализуется через страховые взносы. По
обязательному медицинскому страхованию
они устанавливаются как ставки платежей
в размерах, покрывающих затраты на выполнение
программ ОМС и обеспечивающих рентабельную
деятельность СМО.
Но программа ОМС - это только лишь минимальный
социальный стандарт на оказание медицинской
помощи, т.е. это гарантированный минимум
оказания бесплатной медицинской помощи,
который оказывается при необходимости.
Он разработан из расчета минимального
норматива финансирования на одного жителя,
и только при таких условиях может быть
определена всеобщность и бесплатность
оказания медицинской помощи.
Более высокий уровень медицинской помощи
застрахованным по сравнению с ОМС, обеспечивается
добровольным медицинским страхованием
(ДМС), гарантирующим предоставление медицинских
услуг, объем и уровень оказания которых
человек может выбирать сам. Но оплата
в данном случае идет в соответствии со
специальными тарифами.
Реформирование системы здравоохранения
должно отвечать современным критериям
оценки благополучия общества (или государства),
основным из которых является состоятельность
государства обеспечить охрану здоровья
своим гражданам.