Медицинское страхование

Страховая премия может быть уплачена страхователем наличными деньгами страховщику или перечислена на счет страховщика путем безналичных расчетов. По окончании срока действия договора страхования неиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит.

При досрочном прекращении договора страхования в связи с тем, что возможность наступления страхового случая отпала по иным обстоятельствам, чем наступление страхового случая, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовал договор страхования. В случае расторжения договора страхования по инициативе страхователя уплаченная страховая премия возврату не подлежит.

В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые полисы в течение трех рабочих дней возвращаются страховщику и считаются недействительными с даты прекращения договора страхования.

Для получения услуг по договору страхования при наступлении страхового случая застрахованное лицо обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к страховщику по указанным им телефонам.

Страховщик проверяет соответствие оказываемых застрахованному лицу услуг оговоренному в договоре объему, требованиям профессиональных медицинских стандартов, срокам предоставления услуг и выполнение других положений договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг.

До оплаты счета за фактически оказанные услуги страховщик проводит экспертизу выставленных счетов на их соответствие выбранным программам, объему страховой ответственности, утвержденным прейскурантам цен. После проведенной экспертизы и урегулирования возникших разногласий страховщик осуществляет оплату счетов.

Договор страхования прекращается, и застрахованное лицо теряет право на получение услуг по договору в следующих случаях:

                  при истечении срока действия договора страхования;

                  в случае смерти застрахованного лица (за исключением услуг в связи со смертью застрахованного лица);

                  в случае исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованным лицом) по договору страхования в полном объеме;

                  по требованию (инициативе) страховщика при неуплате страхователем страхового взноса в установленные договором страхования сроки и размере, а также в случае невыполнения страхователем (застрахованным лицом) обязательств, предусмотренных договором страхования и разработанными правилами;

                  по требованию (инициативе) страхователя при невыполнении страховщиком правил страхования и обязательств по договору страхования;

                  при ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом и не имеющего правопреемника;

                  в случае смерти страхователя – физического лица;

                  при ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;

                  при принятии судом решения о признании договора страхования недействительным;

                  в других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

Договор страхования досрочно прекращается по требованию страхователя при уведомлении им страховщика не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

Добровольное медицинское страхование предусматривает как основные, так и специальные программы медицинского страхования.

К основным программам по добровольному медицинскому страхованию относятся: амбулаторно-клиническое обслуживание, медицинское обслуживание в условиях стационара, услуги семейного врача, скорая помощь.

К специальным программам добровольного медицинского страхования относятся: специализированная стоматологическая помощь, ведение беременности и родов, санаторно-курортное лечение, медицинское обслуживание в регионах РФ.

Подводя итоги рассмотрения вопросов по добровольному и обязательному медицинскому страхованию, хотелось бы провести несколько отличий этих видов страхования.

Обязанность страхователя при обязательном медицинском страховании вытекает из закона, а при добровольном медицинском страховании основана только на договорных отношениях. Добровольное страхование не исключает необходимости осуществления обязательного медицинского страхования путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ч. 2 ст. 936 ГК РФ)[10].

Обязательное медицинское страхование осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, а добровольное медицинское страхование осуществляется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан и работодателей.

В обязательной системе медицинского страхования страхователями выступают исполнительная власть и работодатели, в добровольной системе страхования страхователи – граждане и работодатели.

Субъекты обязательного и добровольного медицинского страхования различны. Различия есть и между страхователями, и между страховщиками. Так, страховщиком в обязательном медицинском страховании выступают государственные организации, а в добровольном – негосударственные организации независимо от их организационно-правовой формы.

Еще одно отличие обязательного и добровольного медицинского страхования заключается в источниках поступления средств в страховые фонды.

При добровольном медицинском страховании источником средств страхового фонда являются личные доходы граждан и организаций, а в обязательном – средства федерального бюджета РФ[11].

Заключение

Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества.

Низкий уровень доходов населения сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. Частично эти задачи и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС.

Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам.

Список использованных источников и литературы

1.      Гражданский кодекс РФ.

2.      Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (ред. от 23.12.2003).

3.      "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993, с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ)

4.      Говорушко Т.А. Страховые услуги. – К: Центр учебной литературы, 2005.- 400с

5.      Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 2005.-58с.

6.      Парамонова О.Ю. Система социального страхования: проблемы и пути решения /О.Ю. Парамонова//Современный этап социально-экономического развития: проблемы и мнения Межвуз. сб. науч. тр./ИвГУ – Иваново, 2006.- 186-191с.

7.      Сербиновский Б.Ю., Гаркуша В.Н. Страховое дело. – М: Юнити, 2008.- 425с.

8.      Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. – Спб: Питер, 2006.- 280с.

9.   Федорова Т.А. ,Страхование – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Экономистъ, 2006. – 875с.

10. Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т. Страхование,– М: Юнити-Дана, 2005.- 511с.

11. http://www.fss.ru - Официальный сайт Фонда Социального Страхования.

[1] Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (ред. от 23.12.2003).

[2] Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 2005.-58с.

[3] Гражданский кодекс РФ.

[4] http://www.fss.ru - Официальный сайт Фонда Социального Страхования.

[5] Парамонова О.Ю. Система социального страхования: проблемы и пути решения /О.Ю. Парамонова//Современный этап социально-экономического развития: проблемы и мнения Межвуз. сб. науч. тр./ИвГУ – Иваново, 2006.- 186-191с.

[6] Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (ред. от 23.12.2003).

[7] Говорушко Т.А. Страховые услуги. – К: Центр учебной литературы, 2005.- 400с

[8] Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 2005.-58с.

[9] Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (ред. от 23.12.2003).

[10] Гражданский кодекс РФ.

[11] Федорова Т.А. ,Страхование – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Экономистъ, 2006. – 875с.