Медицинское страхование

     2.ДОБРОВІЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

         Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

     Програми  добровільного медичного страхування  розрізняються між собою залежно  від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування  або виклику лікаря додому); контингенту  застрахованих (послуги дітям або  дорослим); переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія для  виконання програми добровільного  медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

     Добровільна форма медичного страхування  передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або  лікування. Виплату за цими видами страхова компанія здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової компанії настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до лікувально-профілактичної установи за одержанням медичної допомоги або  послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації  вартості необхідного лікування.

     Поява добровільної форми медичного страхування  зумовлена тим, що обсяг послуг й  умови надання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного  страхування обмежені.

     Програми  добровільного медичного страхування  передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання  профілактичної, лікувально-діагностичної  та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного  медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіші медичні  кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

     Об'єктом  добровільного медичного страхування  є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані  з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування  базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

     Суб'єктами добровільного медичного страхування  є страховики, страхувальники, застраховані та лікувально-профілактичні установи.

     Страховиками  у сфері добровільного медичного  страхування є незалежні страхові компанії (організації), які мають  статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне  медичне страхування.

     Страхувальниками  в системі добровільного медичного  страхування є дієздатні фізичні  або юридичні особи. Страхувальники - фізичні особи мають право  укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з  добровільного медичного страхування  є підприємства, які укладають  договори колективного страхування  на користь усіх своїх працівників  або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

     Застраховані - це фізичні особи, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір  страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований  є однією особою.

     Лікувально-профілактичні  установи - це медичні установи, які  мають ліцензію на право надання  медичної допомоги і послуг у системі  добровільного медичного страхування  і пройшли акредитацію на відповідність  їх діяльності встановленим стандартам за надання медичної допомоги і послуг. Страхові медичні організації укладають  із лікувально-профілактичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування.

     Добровільне медичне страхування провадиться  в межах створених страхового медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми страхування  характерне те, що страхові внески сплачуються  за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих  громадян.

     За  строками укладання договору добровільне  медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим. (Може бути іноді й пожиттєвим.)У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

     Договір добровільного медичного страхування  укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладання договору добровільного  медичного страхування засвідчується  страховим полісом. Як договір, так  і поліс добровільного медичного  страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

     Обов'язок страхової медичної організації  полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правила  страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг  із правил страхування, які мають  для застрахованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

     Договір добровільного медичного страхування  включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кількість  застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного  медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, порядок виплати страхового забезпечення, тарифні ставки. У договорі страхування визначається також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки вступу договору в силу, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхового забезпечення, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.

     Добровільна форма медичного страхування  передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ  для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками після лікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

     Обсяг зобов'язань страховика за договором  добровільного медичного страхування  визначається переліком страхових  випадків, у разі настання яких у  страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

     При укладанні договору страхувальником  обирається програма добровільного  медичного страхування.

     Страховою сумою в добровільному медичному  страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором  страхування.

     Страхові  внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного  медичного страхування, рівня страхового забезпечення за договором страхування, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором  страхування. Чим ширший перелік  подій, за які страхова компанія несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

     Послуги з добровільного медичного страхування  можна поділити на види, які передбачають виплати, не пов'язані з вартістю лікування (страхування на випадок  установлення діагнозу захворювання, страхування на випадок захворювання у зв'язку із травмою, страхування  добових виплат і т. ін.), і види, які забезпечують компенсацію витрат на лікування (страхування витрат на перебування в лікарні; страхування  хірургічних витрат, страхування  витрат на післяопераційний догляд і  т. ін.). Для застрахованих найбільший інтерес становлять види договорів, які гарантують не лише оплату, а  й можливість дістати медичну  допомогу.

     У разі втрати здоров'я застрахованим  у зв'язку із захворюванням або  нещасним випадком страхова компанія оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості  днів лікування застрахованого за встановленими  у договорі щоденними нормативами  вартості лікування.

     Лікувально-профілактичні  установи так само, як і при обов'язковому медичному страхуванні, повинні  нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг, обсяг і рівень якості яких передбачено договором  страхування. У разі порушення лікувально-профілактичним закладом медико-економічних стандартів страхова організація може частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.

      3. СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ 

          1.1 Страхування вiд нещасних випадкiв, його основнi види та                форми здiйснення

         Система страхування від нещасних випадків у своєму розвитку пройшла ряд етапів, протягом яких змінювалася її нормативно-правова, методична, організаційна та економічна база. Свій початок страхування від нещасних випадків бере з XIX століття, хоч згадки про таке страхування були ще в XVII—XVIII століттях. Інтенсивний розвиток страхування від нещасних випадків у Росії та Україні можна віднести до початку XX століття.

      Об'єктом  страхового захисту в разі страхування  від нещасних випадків є майнові  інтереси застрахованої особи, які  пов'язані з тимчасовим чи постійним  зниженням доходу або додатковими втратами через смерть застрахованого внаслідок нещасного випадку.

      Страхування від нещасних випадків — це ризиковане страхування, яке, на відміну від накопичувального довгострокового страхування життя, передбачає виплату страхової суми лише в разі настання страхового випадку (у повному розмірі або певної її частини). Виплата страхової суми або повернення сплачених внесків по закінченні терміну дії договору страхування не передбачається.

      Розглядаючи страхування від нещасних випадків, слід мати на увазі, що Закон України  «Про страхування» чітко визначає види та поняття добровільного і обов'язкового страхування.

      За  видами страхування від нещасних випадків поділяється так:

      – індивідуальне — у даному разі страхувальником є фізична особа, яка укладає договір стосовно самої себе або іншої фізичної особи, а сплата страхових платежів здійснюється за рахунок застрахованих;

      – колективне — коли страхувальником є юридична особа (підприємство або організація), яка укладає договір страхування на користь своїх працівників, і сплата страхових платежів здійснюється за рахунок організацій, з якими застраховані перебувають у трудових або інших передбачених законом відносинах.

      Удосконалення індивідуального та колективного страхування  відбувається насамперед за рахунок розширення обсягів страхової відповідальності, контингенту страхувальників і застрахованих, підвищення рівня страхового забезпечення, платоспроможності страховиків, спрощення порядку та механізму виплат.

      Відповідно  до Закону України «Про страхування» страхування від нещасних випадків може мати обов'язкову або добровільну  форму.

      Обов'язкові види страхування запроваджуються  законами України. З метою захисту  інтересів не лише окремих страхувальників, а й усього суспільства в цілому та його складових зокрема здійснюється обов'язкове страхування в порядку та за умовами, що їх затверджує Кабінет Міністрів України.

      Добровільне страхування здійснюється на підставі договору між страхувальником і  страховиком. Умови та порядок проведення страхування визначаються правилами, які встановлюються страховиком самостійно, але з урахуванням чинного законодавства. 

      1.2 Обов'язкове особисте страхування вiд нещасних випадкiв

          Законодавчими актами визначається перелік об'єктів обов'язкового особистого страхування від нещасних випадків, обсяги страхової відповідальності, норми страхового забезпечення, порядок сплати страхових платежів, права та обов'язки учасників страхування, а також коло страхових організацій, яким доручається здійснення обов'язкового страхування.