Место и роль добровольного медецинского страхования на страховом рынке в РФ

     -фамилия, имя, отчество Страхователя (Застрахованного);

     -домашний адрес и телефон Страхователя (Застрахованного);

     -условия страхования;

     -программа медицинского страхования;

     -перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг;

     -срок действия договора страхования;

     -размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;

     -порядок и форма уплаты

     6.2.2 Если договор страхования заключается с юридическим лицом, то в страховом полисе указываются:

     -наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета Страхователя;

     -условия страхования;

     -программа медицинского страхования;

     -перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным;

     -срок действия договора страхования;

     -количество застрахованных;

     -размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;

     - порядок и форма уплаты.

     6.3Одновременно со страховым полисом Страхователю вручается страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право Застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которой согласовывается с медицинским учреждением.

     6.4Застрахованному запрещается передавать именную страховую карточку другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования.

     Если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховую карточку с целью получения им медицинских услуг по договору страхования, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении такого Застрахованного. Возврат страховых взносов в этом случае производится в порядке, аналогичном предусмотренному в п. 6.1.1.

     6.5При утрате Застрахованным страхового полиса или страховой карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдаются новые.

     При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической стоимости их изготовления.

     6.6Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

     Если условиями договора страхования не предусмотрено иное, договор страхования вступает в силу:

     а)при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;

     б)при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет страховщика.

     6.7Страховой полис и страховая(ые) карточка(и) выдаются Страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

     7.Права и обязанности сторон.

     7.1Права страхователя по договору страхования.

     7.1.1Страхователь имеет право требовать предоставления Застрахованному в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой программой.

     В случае не предоставления таких медицинских услуг Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом Страховщика.

     7.1.2Страхователь имеет право в течение срока действия договора страхования расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса (п.6.6).

     7.1.3Страхователь имеет право досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с письменным заявлением к Страховщику. При этом Страхователю возвращаются страховые взносы, исчисленные пропорционально за не истекший к моменту досрочного прекращения срок действия договора страхования, за вычетом расходов страховой организации.

     7.2Права Застрахованного по договору страхования.

     7.2.1Застрахованный имеет право воспользоваться правами Страхователя, предусмотренными п.7.1.1.

     7.2.2Застрахованный имеет право принять на себя обязанности Страхователя - юридического лица, предусмотренные п. 7.4, в случае его ликвидации.

     7.3Права страховщика по договору страхования.

     7.3.1Страховщик имеет право проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий договора.

     7.3.2Страховщик имеет право отказать в оплате медицинских услуг в соответствии с пп. 3.1.1, 3.1.2, 6.1.1.

     7.3.3Страховщик имеет право досрочно расторгнуть договор страхования при невыполнении Страхователем (Застрахованным) условий договора с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.

     7.4Обязанности Страхователя по договору страхования. Он обязан:

     -своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;

     -предоставить Страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;

     -обеспечить сохранность документов по договору страхования.

     7.5Обязанности Застрахованного по договору страхования. Он обязан:

     -соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;

     -заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

     7.6Обязанности Страховщика по договору страхования. Он обязан:

     -ознакомить Страхователя с правилами страхования;

     -выдать страховой полис (договор) установленной формы;

     -при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;

     -обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным).

     8.Прекращение действия договора страхования.

     8.1Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

1. истечения срока действия договора страхования;

     8.1.2смерти Застрахованного;

     8.1.3по требованию (инициативе) Страховщика - в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового взноса, а также невыполнения Застрахованным обязанностей, предусмотренных п. 7.5;

     8.1.4по требованию (инициативе) Страхователя - в случае нарушения Страховщиком правил страхования;

     8.1.5принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;

     8.1.6по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

     8.1.7ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

     8.1.8ликвидации Страхователя - юридического лица, в случае если Застрахованный не принял на себя исполнения обязанностей Страхователя по уплате взносов.

     8.2Во всех случаях прекращения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и страховую(ые) карточку(и), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления Страхователя о досрочном прекращении действия договора страхования, принятия решения Страховщиком о досрочном прекращении договора страхования при несоблюдении Страхователем (Застрахованным) своих обязанностей, в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством и настоящими Правилами.

     9.Порядок и условия осуществления страховой выплаты.

     9.1При наступлении страхового случая медицинские услуги Застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

     Для получения медицинских услуг Застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к агенту Страховщика по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.

     10.Порядок разрешения споров.

     10.1Споры, вытекающие из договоров страхования, заключенных на основании настоящих Правил, рассматриваются в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.

     Примечания к правилам добровольного медицинского страхования граждан.

     1.Страховщик имеет право предусмотреть в условиях страхования обязательное медицинское освидетельствование Страхователей (Застрахованных), на основании результатов которого определить принадлежность Страхователя (Застрахованного) к группам риска, по которым могут быть дифференцированы размеры подлежащих уплате страховых взносов.

     В условиях страхования могут быть указаны иные, в отличие от предусмотренных п. 1.1.2, ограничения в контингенте Застрахованных, в соответствии с которыми отдельные категории граждан (инвалиды) могут быть застрахованы на особых условиях с соответствующими специфике такой группы риска ограничениями в объеме ответственности и расчетом тарифной ставки.

     2.Перечень ограничений ответственности Страховщика устанавливается индивидуально и может быть шире или уже предложенного типовыми правилами.

     3.Конкретный перечень медицинских услуг по договору страхования, а также уровень страховой ответственности выбираются Страхователем при подаче заявления о своем намерении заключить договор страхования, исходя из возможностей Страховщика, определяемых договорами о сотрудничестве, заключенными с медицинскими учреждениями.

     2.6 Проблемы добровольного медицинского страхования

 

     Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему Эффективному развитию ДМС.

     Во-первых, существующее несоответствие между законодательными документами (Законом РФ «О медицинском страховании» и Законом «О страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

     Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

     В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

     В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.