Обязательное и добровольное медицинское страхование

- на оплату лечения жителей  других субъектов Российской  Федерации; 

- средства на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда, предназначенные для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием территориальной программы ОМС и не являющиеся свободными финансовыми средствами.

- на выполнение управленческих функций территориальным фондом (филиалами), осуществляются в соответствии со сметой, утверждаемой исполнительным директором территориального фонда.

Финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми  актами Российской Федерации по обязательному  медицинскому страхованию предусматриваются  в бюджете территориального фонда  при условии обеспеченности территориальной  программы ОМС финансовыми средствами и имеющихся дополнительных возможностей.

Указанные расходы включают:

- расходы на выполнение региональных  целевых программ по обязательному  медицинскому страхованию; 

- прочие расходы. 

Целевые программы утверждаются в  установленном порядке, в объемах  финансирования, согласованных с  органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

К прочим расходам относятся: расходы  на обучение специалистов системы обязательного  медицинского страхования, информационно-публицистическую деятельность, проведение семинаров, совещаний  и др⁷.

 

5. Виды медицинской  помощи, оказываемые в рамках  ОМС

За счет средств обязательного  медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая  в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы  государственных гарантий и предусматривающей  первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение  необходимыми лекарственными препаратами  в соответствии с законодательством  Российской Федерации в случаях  заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных заболеваниях, при беременности, родах, послеродовом периоде, абортах, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальном  периоде. 

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:

• специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;
• высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированном в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;
• медицинская помощь, предусмотренная  федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с сформированным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;
• дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;
• дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ) при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;
• скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;
• лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) по перечню лекарственным препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации⁸. 

 

6. Задачи

6. 1 Провести оценку пенсионных прав застрахованного, если он выходит на пенсию в связи с инвалидностью.

Право на трудовую пенсию по инвалидности имеют граждане, признанные инвалидами I, II или III группы в порядке, предусмотренном  Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»⁹.

Размер трудовой пенсии по инвалидности определяется по формуле:¹⁰

П = ПК / (Т x К) + Б, где

П — размер трудовой пенсии по инвалидности;

ПК — сумма расчетного пенсионного капитала застрахованного лица (инвалида), учтенного по состоянию на день, с которого ему назначается трудовая пенсия по инвалидности;

Т — количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой пенсии по старости (228 месяцев);

К — отношение нормативной продолжительности страхового стажа (в месяцах) по состоянию на указанную дату к 180 месяцам. Нормативная продолжительность страхового стажа до достижения инвалидом возраста 19 лет составляет 12 месяцев и увеличивается на 4 месяца за каждый полный год возраста начиная с 19 лет, но не более чем до 180 месяцев;

Б — фиксированный базовый размер трудовой пенсии по инвалидности, который для лиц, не имеющих на иждивении нетрудоспособных членов семьи, составляет при I группе — 5 124 руб. в месяц, при II группе — 2 562 руб. в месяц; при III группе — 1 281 руб. в месяц.

 

6. 2 Определить стажевый коэффициент, если общий трудовой стаж застрахованного составил 25 лет.

Если застрахованное лицо  – мужчина, то его стажевый коэффициент будет равен 0,55, то есть 55%  от среднемесячного заработка.

Если застрахованное лицо  -  женщина, то ее стажевый коэффициент будет равен 0, 60, то есть 60% от среднемесячного заработка.

6. 3 Определить расчетный размер трудовой  пенсии. Средняя заработная плата застрахованного за последние 2 года  - 1705,7 руб. Средняя заработная плата по стране за тот же период  1483,25 руб. Средняя заработная плата за квартал, предшествующий  назначению пенсии,  составила 1671 руб.

Расчетный размер трудовой пенсии определяется по формуле:

РП = СК * ЗР / ЗП * СЗП, где  
 
СК — стажевый коэффициент.

ЗР — среднемесячный заработок  застрахованного лица.

ЗП — среднемесячная заработная плата в Российской Федерации за тот же период. 
СЗП — среднемесячная заработная плата в Российской Федерации за квартал, предшествующий назначению пенсии.

       РП = 0,55 * 1705,7/ 1483,25 * 1671= 1056,9075 руб.

6. 4 Определить отношение нормативной продолжительности  страхового стажа (в месяцах) к 180 месяцам, если мужчина выходит на пенсию в возрасте 43 года.

К=112/180= 0,62

6. 5 Определить величину расчетного пенсионного капитала, если базовая часть трудовой пенсии, используемая при определении пенсионных прав застрахованного, составляет 450 руб. Ожидаемый период выплаты трудовой пенсии по старости при оценке пенсионных прав принимается равным 144.

Расчетный пенсионный капитал  рассчитывается по формуле:

ПК = (РП – БЧ) * Т , где

РП – расчетный размер пенсии;

БЧ – размер базовой  части трудовой пенсии по старости;

Т   -  ожидаемый период выплаты пенсии в месяцах.

ПК= (1056,91-450)*144= 87395,04 руб.

 

 

 

Заключение

 

Итак, в данной работе было рассмотрено медицинское страхование, основные понятия, относящиеся к  этому понятию, его виды. Медицинское  страхование, или страхование здоровья, включает в себя все виды страхования  по защите имущественных интересов  страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. В  России оно представлено двумя видами: обязательным и добровольным медицинским  страхованиями.

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской  помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и  всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих  законодательных и исполнительных органов устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает  специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Добровольное медицинское  страхование (ДМС), которое все большее  развитие получает в нашей стране, предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В настоящее время в России существует несколько десятков крупных страховых компаний, предоставляющих данную услугу населению.

 

 

 

 

Список используемой литературы

 

1. Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год».

2. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

3. Бюджетный кодекс Российской  Федерации.

4. Государственные и муниципальные  финансы России: учебное пособие/  Под ред. Л.С. Гринкевич, Н.К.Сагайдачная, В.В.Казакова, Ю.А. Рюмина. – М.: КНОРУС, 2007.

5. www.alfastrahms.ru

6. www.consultant.ru

7. www.spravkivse.ru

8. www.smo-siberia.ru

9. www. ffoms.ru

 

 

 

 

 

 

¹ http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/m_02.html

² http://www.alfastrahms.ru/omc

³ http://www.consultant.ru/popular/oms/109_3.html 
© КонсультантПлюс, 1992-2012

⁴ http://www.spravkivse.ru/news/read/medstrah

⁵ http://www.smo-siberia.ru/medical_insurance/protection/

⁶ Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»

⁷ http://www.finekon.ru

⁸ http://ora.ffoms.ru

⁹ Пункт 1 статьи 8 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»

¹⁰ Пункты 2 и 3 статьи 15 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»