Обязательное медицинское страхование

                                    

                                   Оглавление

 

Введение……………………………………………………………………….3

1. Обеспечение системы здравоохранения  на современном этапе…….…..5

2. Понятие, принципы и субъекты  обязательного медицинского страхования…………………………………………………………………....8

3. Единый страховой полис для  всех территорий России………………....15

Заключение…………………………………………………………………....20

Список используемых источников………………………………………..…22

                                            Введение

 

Страхование стимулирует  развитие экономики и снижает  социальную напряженность в обществе.

Страхование существует столько, сколько существует само человечество. Основываясь на естественном стремлении человека как-то обезопасить себя и  свое имущество от всякого рода бедствий, в процессе исторического развития оно приобрело характер высокопрофессиональной деятельности, породив особые страховые  организации.

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья; цель медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

Четко определено, что обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, которые  соответствуют программам обязательного  медицинского страхования. Медицинское  страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, что соответствует  второму варианту построения отношений  по п. 2 ст. 969 ГК РФ.

С 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»¹. Данным Законом устанавливаются основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования. Так, в частности, застрахованным лицам предоставлено право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года либо чаще, например, в случае изменения места жительства, а также на выбор медицинской организации из числа организаций, участвующих в системе ОМС. Предусматривается введение страхового полиса, удостоверяющего право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ.

Вышеизложенное подчеркивает важность и актуальность изучения регулирования обязательного страхования на современном этапе развития общества.

Целью контрольной работы является анализ и характеристика обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели в работе будут раскрыты следующие  вопросы:

- проанализировать особенности  обеспечения системы здравоохранения  на современном этапе;

- раскрыть понятие, принципы  и субъекты обязательного медицинского  страхования;

- охарактеризовать особенности  единого страхового полиса для  всех территорий России.

Информационной базой  при написании работы послужили  действующие нормативно-правовые акты Российской Федерации, учебные пособия  по страхованию, социально-медицинской  работе, а также статьи из научных  периодических изданий.

 Обеспечение системы здравоохранения на современном этапе

 

Здоровье населения и  здравоохранение считаются важнейшими компонентами политической системы  любого цивилизованного государства, влияющими на все стороны его  социально-экономической деятельности. Государственное управление в области  охраны здоровья осуществляется посредством  правовых, административных, экономических, социально-психологических механизмов.

Сегодня система здравоохранения  Российской Федерации находится  в стадии кардинальных изменений. Целью  осуществляемых реформ в этой области  является создание реально эффективной  социальной политики. Основные направления  реформы, как показывает анализ работ², сконцентрированы на деятельности по совершенствованию законодательного регулирования отношений по охране здоровья граждан. Реализация этой работы предполагает:

1) разработку научно обоснованной, практико-ориентированной концепции  развития законодательства об  охране здоровья граждан; 

2) систематизацию законодательства  в соответствии с разработанной  концепцией;

3) разработку необходимых  звеньев, позволяющих признать  законодательство о здравоохранении  полноценно сбалансированной системой;

4) разработку программ  проведения работ по модернизации  и упорядочению законодательства  в целях обеспечения структурного  реформирования отрасли. 

Таким образом, проведение реформы  предполагается осуществить на основе правовых методов, что позволит создать  четкую систему нормативных правовых актов (правовую вертикаль) и порядок их применения, отвечающих потребностям правового государства.

Несмотря на то, что в  настоящее время медицинская  деятельность является, прежде всего, объектом правового регулирования, правоприменители и ведущие специалисты все чаще указывают на имеющиеся проблемы, связанные с регулированием правоотношений в области здравоохранения. Сквозной анализ действующего законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья свидетельствует об имеющейся правовой основе для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи. В то же время имеется противоречие между существующей правовой реальностью и разрабатываемой полномасштабной нормативной базой в сфере здравоохранения. Создание единого информационно-правового пространства, разработка стандартов и форматов функционирования специализированных медицинских систем, их физической инфраструктуры, программной среды, системы информационной безопасности приводят к диспропорциям в аналитической системе государственного управления в сфере здравоохранения.

Сегодня для регулирования  вопросов здравоохранения применяются  такие виды правовых актов, как:

- Конституция РФ;

- конституции и уставы  субъектов РФ;

- конституционные законы (федеральные и субъектов РФ);

- законы (федеральные и  субъектов РФ);

- указы Президента РФ;

- постановления (Правительства, Главного государственного санитарного врача);

- распоряжения (Президента, Правительства, глав администраций);

- приказы, инструкции, указания (ведомственные);

- акты представительных  органов местного самоуправления;

- решения референдумов (волеизъявления);

- договоры, соглашения внутригосударственные;

- ратифицированные международные  договоры;

- признанные нормы международного  права;

- модельные законодательные  акты (рекомендательные)³.

Работа по формированию национальной базы данных нормативно-правовых документов в отрасли здравоохранения в Российской Федерации начинает набирать силу. Планомерно заменяются устаревшие и разрабатываются новые нормативные правовые документы.

В России обеспечение права  граждан на здоровье, на оказание им необходимой медицинской помощи возложено на органы управления и  лечебно-профилактические учреждения федерального и регионального здравоохранения. К отрицательным факторам, снижающим  эффективность деятельности этих служб, следует отнести правовое несовершенство юридического обеспечения систем управления, финансирования и планирования в  отрасли, а также наличие правового  вакуума в вопросах устранения организационных  недостатков функционирования его  основных звеньев (подразделений, служб) при оказании населению различных  видов медицинских услуг.

Анализ нормативно-правового  обеспечения медицинской деятельности показал, что многие законы нацелены как раз на конкретизацию государственных  гарантий медицинской помощи, на их соответствие имеющимся финансовым ресурсам.

 

                          Понятие, принципы и субъекты

              обязательного медицинского страхования

здравоохранение медицинский страхование  полис

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой (Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 N 856  "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год") программы обязательного медицинского страхования (ст. 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» определены понятия: обязательного  медицинского страхования как вида обязательного социального страхования, объекта и субъекта ОМС, страхового риска и страхового обеспечения, страховых взносов на ОМС, застрахованного  лица, базовой и территориальных  программ ОМС.

Основная причина неэффективности  существовавшей до 2011 года модели медстрахования заключалась в том, что законодательством не были созданы условия, при которых центральным элементом системы ОМС являлся бы пациент как застрахованный гражданин и его потребности. Действительно, до 2011 г. право выбора страховой медицинской организации было закреплено одновременно и за гражданином и за страхователем (работодателем или соответствующим органом исполнительной власти). Фактически же это привело к устранению граждан от участия в выборе страховой медицинской организации.

Кроме того, отношения в  системе строились по следующему принципу: больницы и поликлиники  получали средства от страховых медицинских  организаций не в качестве возмещения затрат на уже проведенное лечение, а качестве средств на предоставление медицинской помощи. То есть, по сути, применялся бюджетный (сметный) вариант  финансирования, при котором лечебные учреждения не были заинтересованы в  повышении качества оказываемых  услуг.

На современном этапе  развития общества намечено финансировать  оказанную услугу, а не медучреждение. Закон расширяет возможности  выбора для человека. Он имеет право  выбрать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор  на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному  человеку в оказании помощи.

Законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ урегулированы  отношения, касающиеся финансового  обеспечения ОМС:

- порядок формирования  средств ОМС; 

- размер страхового взноса  неработающего населения; 

- период, порядок и сроки  уплаты страховых взносов; 

- ответственность за нарушения  в сфере уплаты страховых взносов;

- порядок установления  тарифов на оплату медицинской  помощи при ОМС. 

Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации» законодательно закрепил следующие принципы осуществления  ОМС как составной части обязательного  социального страхования:

- всеобщий характер обязательного  медицинского страхования,

- государственная гарантия  защиты застрахованных лиц от  социальных рисков,

- автономность финансовой  системы обязательного медицинского  страхования.

Статьей 4 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрены основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования:

1) обеспечение за счет  средств ОМС гарантий бесплатного  оказания застрахованному лицу  медицинской помощи при наступлении  страхового случая в рамках  территориальной и базовой программ  ОМС;

2) устойчивость финансовой  системы ОМС, обеспечиваемая на  основе эквивалентности страхового  обеспечения средствам ОМС;

3) обязательность уплаты  страхователями страховых взносов  на ОМС в размерах, установленных  федеральными законами;

4) государственная гарантия  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по ОМС в рамках базовой  программы ОМС независимо от  финансового положения страховщика;

5) создание условий для  обеспечения доступности и качества  медицинской помощи, оказываемой  в рамках программ ОМС;

6) паритетность представительства  субъектов ОМС и участников  обязательного медицинского страхования  в органах управления ОМС.⁴

Реформирование системы  обязательного медицинского страхования  является составной частью масштабной реформы здравоохранения в Российской Федерации. Есть надежда, что принятое законодательство, являющееся первым шагом, активно разовьет движение в  сторону эффективной системы  здравоохранения. В этой новой системе  в центре внимания должно быть здоровье пациента. И именно пациент должен решать, к какому врачу, в какую  поликлинику ему обратиться. Выбор  пациента не должен быть ограничен  медицинскими учреждениями, находящимися в регионе, где он зарегистрирован или проживает.

Изменение системы финансирования, когда не государство, а пациент  становится источником привлечения  средств, автоматически влечет за собой  конкуренцию между организациями  здравоохранения. Только в таких  условиях будет повышаться качество медицинских услуг, что положительно скажется на здоровье нации в целом.⁵

Субъектами обязательного  медицинского страхования являются (п. 1 ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ):

- Застрахованные  лица. Перечислим только те категории,  которые непосредственно касаются  аптечных организаций. Согласно  ст. 10 Федерального закона № 326-ФЗ  застрахованными лицами являются  граждане РФ, постоянно или временно  проживающие в РФ иностранные  граждане, лица без гражданства  (за исключением отдельных случаев), а также лица, имеющие право  на медицинскую помощь в соответствии  с Федеральным законом "О беженцах":