Философские доктрины в понимании механизмов депрессивного переживания

Философские концепции в понимании механизмов депрессивного переживания

Третьяк Л.Л.

НОУ ДПО  Восточно-Европейский гештальт институт

СПб отделение  Российской Психотерапевтической Ассоциации

Разделение  философии и доказательной науки, произошедшее относительно недавно в исторической перспективе не ведет к обособлению этих областей познания. Напротив, каждый существенный скачок в общественном развитии, технологический прорыв сопровождается новым сближением и взаимообменом этих областей познания.

В медицине в целом, и в психиатрии в частности, это ярко продемонстрировано сменой в середине 20 века научной парадигмы с биоцентированной на биопсихосоциальную. Развитие медицины в двадцатом веке неразрывно связано с технологической революцией. Технологическая революция двадцатого века воплощала идеи 18 и 19 веков на практике. Траектория идей Декарта привела к торжеству Павловского учения, когда  душевная жизнь скинула мистические покрывала непознанного психического, и впервые были доказательно продемонстрированы условно-рефлекторные механизмы организации высшей нервной деятельности. Двадцатый век стал веком унижения  антропоцентрической системы мира, со стороны позитивизма и естественнонаучного познания.

Венец творения переставал быть Божьим воплощением, и сравнивался с экспериментальными крысами, собаками и обезьянами, сложно организованное социальное поведение человека (любовь, привязанность, дружба) в социальных группах, воспетое поэтами и лириками прошлых веков было с хирургической точностью проанализировано последователями Келлера, Коффки, Павлова, Скиннера и Лоренца  и воспроизведено у братьев наших меньших, ранее не столь заметных с высоты антропоцентрического Олимпа.

 Однако  картезианская модель, представлявшая  человека как сложную машину, уже к середине двадцатого века оказалась тесной для объяснения куда более простых, чем психическая деятельность, физических феноменов. Релятивистская физика выдавала еретические с позиции картезианской линейной логики решения физических проблем, такие как парадокс Шредингера или принцип неопределенности Гейзенберга. 

Тем более  понимание психических расстройств  с позиций утрированного биоцентризма, как например, поиск внешних агентов-вирусов, очаговых поражений структур мозга приводила к своеобразной биоцентрической редукции сложных проблем. В СССР в сочетании с идеологическим прессингом марксистко-ленинской философии, это приводило к лысенковщине в биологии, в психиатрии к  построению комичных форм «павловской науки» (далеко ушедшей от идей самого И.П.Павлова), когда во всем психическом пытались найти элемент условно-рефлекторной деятельности, либо участия конкретного морфологического мозгового субстрата, а все не связанное напрямую с этой концепцией (генетика психических расстройств, психоанализ и.т.п.) отвергалось как идеалистическое и метафизическое.

Первые  предпосылки необходимости смены  парадигм возникли в 20-30 годы, когда Курт Гольдштейн и другие немецкие психологи-гештальтисты стал изучать работу поврежденного мозга и вести заочную дискуссии  с И.П.Павловым и представителями его школы. Именно тогда Гольдштейн сформулировал принцип холистической парадигмы - «целое-это больше, чем простая механическая сумма частей».  Этот принцип стал лозунгом рождения гуманистической психотерапии- нового по сравнению с психодинамическим и бихевиоральным направления в психотерапии, расцвет которого наблюдался 60-70 годах прошлого века (Эволюция психотерапии). Философской основой для данного направления стала феноменология Э.Гуссерля. Его идеи также оказали влияние на формирование феноменологического направления психиатрии (Л.Бинсвангер, Фон Гебсаттель, Э. Минковски). Практика психотерапевтов данного направления (К. Роджерс, А.Маслоу,Р. Мей, Дж. Бьюдженталь, Я.Л.Морено, Ф.Перлз) оказала влияние не только на гуманистическую психотерапию как таковую, но и на психодинамическую и бихевиоральную.

Вторым  мощным влиянием в психиатрии и психотерапии стало влияние Второй Мировой  войны. Будучи воплощением конфликтов взросления человечества, она отражала кризис идеологии улучшения человеческой природы, впервые провозглашенной немецкой философией А.Шопенгауэра и особенно ярко Фридрихом Ницше. Группа специалистов, объединенных целью создания искусственного интеллекта уникальной шифровальной машины, дала начало проекту Пало-Альто, который косвенно повлиял как на развитие кибернетики, так и на появление в психиатрии принципов системного подхода. Наблюдение процессов обратной связи коренным образом изменило понимание природы человека, стало основой для формирования и развития множества психотерапевтических школ: семейной системной терапии, эриксоновского гипноза, интерсубъективного психоанализа, гештальт-терапии, когнитивной терапии, нейролингвистической психотерапии, социодинамической психотерапии. Проблема вышла за пределы не только механистического понимания психического расстройств, но и за пределы индивидуалистического понимания личностных проблем. Середина прошлого века в психологии отмечена всплеском интереса к макро- и макросоциальным влияниям: от культурно-исторической концепции Л.С.Выготского до психологии социальных групп Курта Левина.

Тем не менее, наиболее значимый прорыв в лечении  депрессии пришел из сугубо биологической  области - случайно открытого эффекта  ипрониазида, и нашедшей подтверждения  в области психофизиологии моноаминовой гипотезы возникновения расстройства. Широкое применение антидепрессантов позволило преодолеть беспомощность биологической психиатрии перед лицом аффективной патологии. Стало казаться, что найдена практически панацея, началась фармакологическая революция, препараты становились все более эффективными, избирательными, легко переносимыми и доступными самым широким слоям населения, резко расширился спектр показаний - от тяжелых меланхолических депрессий до кратковременных реакций и невротических страхов.

Однако, несмотря на столь эффективное средство, парадоксальным образом наблюдался рост распространенности расстройств во всем мире. Согласно знаменитому и уже историческому прогнозу ВОЗ 2001 года к 2020 ожидается выход депрессий на вторую позицию после сосудистых заболеваний в качестве причин потери трудоспособности. В списке лидеров находятся страны с высоким уровнем жизни населения и личным доходом граждан.

Однако  если рассматривать депрессивные расстройства исключительно с позиции биоцентрированного подхода, как эндогенные расстройства, объяснить причины такого роста сложно. В качестве причин возникновения подобного роста рядом авторов (Сасс Ч.,2008;Лэнгле А.,2010) называется рост индивидуалистичности, конкуренции и социальной нагрузки связанной с достижением. Именно социальное давление общества потребления навязывает индивиду определенные атрибуты статуса, обладание которыми обуславливает его самоуважение. Таким образом, Право Быть человека становится связанным с массой условностей. Человек в современном российском обществе попадает в детские сады, школы и университеты нарциссизма-лучшая школа, буквально бомбардируется идеями и аудиовизуальным рядом фотошопного совершенства – идеальная пара, идеальный живот, идеальная грудь и.т.п(Холмогорова А.Б,Гаранян Н.Г.,2001).Развитие информационных технологий способствует еще большему влиянию интроекции социальных стандартов достижения.Рост личностно-ориентированного перфекционизма, агрессивная массивная социальная интроекция представлений об идеальном человеке становится фактором определяющий необходимость конфронтации со смысложизненными ориентациями человека в целях эффективной помощи при депрессиях.

Само  возникновение экзистенциальной психологии было связано с кризисом догматического мышления и проблемой инфляции смысла в модернизирующемся обществе - появлением нигилизма, кризисом традиционных институтов (церкви, брака, семьи). В городах в конце двадцатого века стали модны возвращения к природе. Какие же идеи, философские концепции традиции и идеи особенно востребованы  в психотерапии депрессии вне зависимости от того, какой метод практикует автор?

Во-первых, это наследие античной философии, прежде всего стоиков и киников (Ковпак Д.В.,2007). Греческие философы первыми  начали рассуждать об относительности  социальных стандартов и целей навязанных обществом, указывая на ценность экзистенциальной данности-свободы способа жизни, который волен выбирать человек. Эти идеи и по сей день актуальны, в широком кругу конфронтаций с депрессивным способом переживания мира-от конфронтации суицидального дискурса, до сократовского диалога в клиентской ситуации, обозначенной модным словечком «даун-шифтинг». 

Во-вторых, это традиция восточной философии, с различными практиками осознавания и разотождествления. Некоторые буддистские и суфийские практики, возводящие непривязанность в культ, являются техникой управляемой деперсонализации, позволяющей освободится обусловленному социальными интроекциями вниманию от нарциссической зачарованности личностными проблемами.

В-третьих, это школы европейской экзистенциальной философии, от Ницше и Кьеркегора, Бубера и Хайдеггера до Франкла и  Ялома. В обществах, где процесс достижения не столь опосредован, сама жизнь является тренингом экзистенциальной конфронтации. Как известно, в условиях экстремального стресса связанного с выживанием (например, в концлагерях или условиях дикой природы) ответы на вопросы смысла жизни были более очевидны. Зато в обществе потребления и статуса они становятся размытыми и неопределенными. Поэтому все более популярными становятся тренинги на природе, психотерапевтический туризм, возвращающий к жизни спящую «сущность» (витальную самоидентичность), и обезоруживающие напыщенно-драматическую, склонную к перфекционизма и самоуничтожению «личность» (социальную идентичность). В рамках исследований эффективности методов психотерапии на кафедре психотерапии СПб МАПО в 2001 году под руководством А.П.Федорова была выполнено диссертационное исследование И.В.Борисова, посвященное оценке эффективности экзистенциальной психотерапии затяжных неглубоких депрессий (дистимий). В работе автор использовал синтез идей Виктора Франкла и его логотерапия и идей экзистенциальной психотерапии И. Ялома.

 На  основе данного синтеза была  разработана стандартизированная  программа, включавшая ряд последовательных  конфронтаций с экзистенциальными  данностями: смертью, одиночеством, бессмысленностью. Выявлены статистически достоверное снижение уровня депрессии по сравнению с показателями контрольной группы, улучшение параметров самооценки, устойчивое уменьшение выраженности ценностно-смысловых дисгармоний, полученные результаты сохранялись в катамнезе.

Рассмотрим  также приведенные экзистенциальные данности, роль которых актуализируется в терапии депрессии, возможно даже больше, чем в терапии других пограничных расстройств. 
 

Во-первых данность смерти, или конечности любого процесса. Так как депрессия в  своей основе связана с механизмом регрессии, то и мышление человека страдающего депрессией стремиться регрессировать к дооперациональной стадии, меняется течение времени, доминируют генерализованные абстрактные описания опыта (все, всё, всегда, никогда). Депрессивное время тянется медленно, всегда есть время отложить действие. Многие методы терапии депрессии стремятся уменьшить регрессию и восстановить обратную связь между действием и результатом (Ковпак Д.В.,Третьяк Л.Л,2009).Одним из способов препятствия регрессии является постоянное напоминание о границах - времени, личности, отношений. Любой процесс в этом смысле может быть структурирован в схеме - «ощущение- идея- действие - взаимодействие-результат-присвоение опыта», на этом строится идея цикла опыта в гештальт-терапии (Блез Ж.).В этом смысле, чем глубже регрессия, тем ниже уровень прерывания. Осознавание временных границ бытия и конечности собственного мира является одним из основных побудительных мотивов действия, сравнимых с родниковой водой в старом заболоченном озере.

Во-вторых, идея отсутствия конечного смысла. Для депрессивных пациентов свойственны черты оралитета- способности интроецировать и проглатывать готовые смыслы событий жизни. Эти идеи о самих себе становятся впоследствии источником критицизма и болезненной самокритичности, так называемых интроективных депрессий(Blatt,1992).Гештальт-подход призывает играть социальными интроекциями в технике полярностей, практикуя игры-перевертыши, конфронтировать их в диалогах и обратных переводах. В процессе осознавания интроектов мы часто можем отследить исторического автора- того, кто научил нас думать именно так и стал законодателем личностных стандартов, а также подвергнуть эти стандарты обсуждению и пересмотру. 

 Еще одной чертой является повышенная способность отождествляться  с чем-либо, создавая узкое поле смысла, что делает депрессивно-организованнных людей повышенно уязвимыми к смыслоутрате. Осознавание того, как строится личный смысл опыта, как оценивается уже сделанное и достигнутое, осознавание динамики идеализации-обесценивания значимых отношений - фокус терапевтического внимания многих методов терапии депрессии.

В-третьих, идея свободы и ответственности. Депрессия и зависимость - родные сестры. А.Бек(1979) указывал на социотропность депрессивных пациентов как один из механизмов развития депрессии. Люди, обладающие депрессивно-мазохистическим характером склонны перманентно обменивать свое уважение в обмен на любовь и защиту со стороны идеализированных значимых других, которые часто реализуют противоположные садистические устремления. Подобный садо-мазохистический дуальюнион становится источником длительных невротических депрессий у созависимых лиц. В нашей стране многолетние традиции подавления свободы, самодержавия, диктатуры и реализации уголовного права стали дополнительным источником проблем, связанных с зависимостью.

 Зависимые  установки пронизывают общественное  сознание - от завышенных, часто паразитических  ожиданий в адрес государства  и бессильной злобы в его  адрес, до института прописки  и феномена «депрессивных регионов»  моногородов, население которых опасается использовать миграцию как способ решения проблем. Поэтому столь ценным и обескураживающим становится осознание факта свободы и выбора-от способа жизни до места проживания. Именно отказ от свободы и ответственности зачастую становится источником переживания безысходности.

В четвертых  экзистенциальное одиночество. Этот факт является противоядием против токсичной способности депрессивно-организованных личностей искать в других полного принятия себя и требовать полной разделенности своих переживаний. Принятие различий и автономии других делает человека способным к полноценному контакту. Основная прелесть контакта это обмен различиями, в котором нет места горделивой  нарциссической одинокости и стыду несоответствия, но есть место экзистенциальному одиночеству  как психическому убежищу витальной самоидентичности человека. Признание витальной самоидентичности как оплота души позволяет по-другому смотреть на жизнь, не воспринимая всерьез игру за «награды на бархатных подушечках» и ценить мгновения настоящего, позволяя воспринимать жизнь скорее как легкую игру с серьезными последствиями, а не как серьезную игру с отсутствием таковых.