Хроническое бредовое расстройство

Министерство  здравоохранения Республики Беларусь

УО «  Витебский государственный медицинский  университет»

Лечебный  факультет 
 

                              Кафедра психиатрии и наркологии 
 
 

История болезни

Шумаковского  Ивана Николаевича 

Заключительный  клинический диагноз:

Основной: Хроническое бредовое расстройство, декомпенсация 
 
 

           Время курации: с 22.09.11 по 23.09.11 
 
 
 
 

Витебск,2011 

1. Паспортные  данные
1. ФИО: Шумаковский Иван Николаевич
2. Пол: мужской
3. Возраст: 67 г.
4. Постоянное место жительства: г. Витебск, 3-я Тираспольская 9-9
5. Место работы, профессия: пенсионер
6. Дата и время поступления в стационар: 18.09.11
7. Кем направлен больной: доставлен бригадой скорой помощи
8. Диагноз направившего учреждения: Деменция вследствие употребления алкоголя с дезорганизацией поведения.
9. Диагноз при поступлении: Хроническое бредовое расстройство, декомпенсация.

 

2. Жалобы

Жалоб нет

3. История заболевания (anamnesis morbi)

Злоупотребляет  алкоголем много лет. Неоднократно проходил стационарное лечение в 5 отделении ВОКПБ по поводу алкогольной зависимости. С 2008 г. отмечалось снижение памяти на недавние события, нарушение повседневной деятельности (личной гигиены, бытовых навыков), изменения эмоционального статуса: стал раздражительным, слабодушным, озлобленным, дисфоричным, неоднократно звонил в РОВД с настойчивыми, необоснованными жалобами нелепого содержания, при этом ругался, выражался нецензурной бранью, на неоднократные замечания не реагировал. Сотрудниками РОВД был доставлен в ПНД направили на стационарное лечение в ВОКПБ, где находился с 28.04 по 14.05 2010 года с диагнозом : Деменция в результате употребления алкоголя с дезорганизацией поведении. Последняя госпитализация в отделение № 3 ВОКПБ с 8.08 по 2.09. 2011г. После выписки медикаменты не принимал, употребление алкоголя отрицает. Состояние ухудшилось  17.09.2011, когда вернулся с дачи домой: «приехал домой, а замок не открывается, телефон оборван, сосед снизу сказал, что это все сделала соседка сверху, соседка вызвала милицию, меня сюда и забрали ». 

4. История жизни (anamnesis vitae)

Родился в г. Витебске в 1943 г. Дошкольный и школьный периоды жизни без особенностей. Образование среднетехническое. В армии служил. Женат, имеет троих детей. Проживает с женой, имеет частный дом и квартиру.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное.

Курит и злоупотребляет алкоголем.

Перенесенные  заболевания: простудные. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Наследственный  анамнез не отягощен.

Аллергоанамнез  не отягощен.

Трансфузионный  анамнез: кровь и ее препараты  не переливались. 

5. Объективное исследование (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 167см. Вес 60 кг.

Кожа  бледно-розовая, эластичная, умеренной влажности. Высыпаний, кровоизлияний нет. Видимые слизистые оболочки бледно розовые, без высыпаний и кровоизлияний.  Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы доступные для пальпации не увеличены. Степень развития мышц хорошая, тонус нормальный. Болезненности при пальпации не отмечает. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, безболезненна при пальпации. Судорог нет.

Костно-суставная  система

Кости и суставы не деформированы, безболезненны при пальпации. Походка нормальная.

Система органов дыхания

Статический осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая. Надключичные ямки выражены, подключичные ямки сглажены, ширина межреберных промежутков 2 см, надчревный угол прямой, лопатки не отстают от грудной клетки. Грудная клетка симметрична.

Динамический  осмотр грудной клетки

При дыхании  правая половина не отстает от левой. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, поверхностное. ЧД 16 в мин. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка эластичная. Безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.

Перкуссия грудной клетки

 

Аускультация  легких

На симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхиальное дыхание не изменено. Бронхофония на симметричных участках определяется одинаково.

Система кровообращения:  

Осмотр  области сердца и  сосудов

Выпячивание грудной клетки в области сердца, сердечный толчок, верхушечный толчок, надчревная пульсация, пульсация сосудов шеи и других зон  при осмотре не выявлены.

Пальпация области сердца и  сосудов

Локализации верхушечного толчка – 5-е межреберье, площадь 1 см², умеренной высоты, умеренно резистентный. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 78 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения, полный. Сосудистая стенка эластичная, гладкая. Дефицита пульса нет.

Перкуссия сердца и сосудистого  пучка

Границы относительной тупости

 

Конфигурация  сердца нормальная. Размеры поперечника  относительной тупости сердца 12 см.

Аускультация  сердца и сосудов

 Тоны  сердца приглушенные, ритмичные. Изменение тонов, добавочные тоны отсутствуют. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. 

Система пищеварения

 Слизистая  оболочка бледно-розовая. Десны  не кровоточат. Часть зубов отсутствует. Язык влажный розовый, без налета. Отклонения языка в сторону при высовывании не наблюдается.

Осмотр

Отклонений  от нормы не выявлено. Местные выпячивания  отсутствуют. Пупок втянут.

Перкуссия

При перкуссии  живота определяется тимпанический  звук.

Аускультация  живота

Кишечная  перистальтика над тонким и толстым  кишечником прослушивается 3-4 раза в мин.

Пальпация живота

Живот мягкий безболезненный. Мышцы не напряжены. Грыжи передней брюшной стенки отсутствуют.

Перкуссия печени

Определение верхней границы абсолютной тупости  печени по:

Правой  передней подмышечной линии             нижний край 7 ребра

Правой  срединно-ключичной линии                 нижний край 6 ребра

Правой  окологрудинной линии                         верхний край 6 ребра    

Определение нижней границы абсолютной тупости  печени по:

Правой  передней подмышечной линии             нижний край 10 ребра

Правой  срединно-ключичной линии               по нижнему краю реберной дуги     

Правой  окологрудинной линии                             на 2 см ниже реберной дуги  

Передней  срединной                                    на 4 см ниже мечевидного отростка  

Измерение высоты печеночной тупости по:

Правой  передней подмышечной линии                            10см

Правой  срединно-ключичной линии                                  9см  

Правой  окологрудинной линии                                          8см

Определение размеров печени по Курлову по:

Правой  срединно-ключичной линии                                 9см

Передней  срединной линии                                                8см

Левой реберной дуге                                                          7см

Пальпация печени

Край  печени ровный, безболезненный, пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см ниже реберной дуги.

Перкуссия селезенки

Размеры селезенки поперечный 4 см, продольный 6 см.

Пальпация селезенки

Не пальпируется

Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Мочеполовая система:

Осмотр  поясничной области

Выпячивания поясничной области, покраснения и  отечности кожи не отмечается.

Перкуссия почек

Симптом поколачивания отрицательный с  обеих сторон.

Неврологический статус: глазные щели d=c. Нистагма нет. Носогубные складки симметричны. СПР D=С. Менингиальных симптомов у больного нет.

Психический статус

В сознание, тональность голоса — приглушенность. Аккуратен, речевому контакту доступен, при общении инициативу не проявлял, но был вежлив. Внимание активное. Во времени и собственной личности  ориентирован. Погружен в свои переживания. Слабодушен, интересы ограничены простейшими потребностями. Считает, что его соседка засунула в замочную скважину спичку, оборвала телефонный кабель и постоянно вызывает на него милицию. Память  на текущие события снижена, путается в событиях недавнего прошлого. Мышление паралогичное, малопродуктивное. Злобен, легко аффектируется. Подчиняем. Эмоционально монотонен, однообразен. Критики к переживаниям и состоянию нет.

 

 

7. Результаты лабораторных и инструментальных обследований 

1. Общий анализ мочи: 19.09.11