Модели семейной терапии

Определение

Структурная семейная терапия имеет  дело с актуальными социальными  воздействиями настоящего, под действием  которых сохраняется проблема данного  индивида. Психотерапевт отслеживает  дисфункциональное поведение в системе, к которой относится клиент (семья, расширенная семья и другие значимые социальные силы), и стремится преобразовать эти дисфункциональные паттерны. Оценивается структура системы (близости и дистанцированности между членами семьи и другими членами системы), а также состояние системы по сравнению с тем, что должно быть на данной стадии ее развития. Затем психотерапевт следует ходу психотерапии, стремясь преобразовать дисфункциональную систему и упрочить новые структуры этой системы.

Краткая характеристика

Структурная семейная терапия была разработана Сальвадором Минухиным, испытавшим при этом, как он сам говорит, сильное влияние "многих голосов". Это системная психотерапия, в которой психотерапевтическое воздействие направлено на индивида и на то окружение, тот контекст, в котором он находится. В системных направлениях психотерапии считается, что причинные связи бывают круговыми, то есть каждая часть системы оказывает воздействие на другую часть. Соответственно, индивид — это тот, кто организует других, и организуется другими.

Центральное место в системной  теории занимает идея организации. Структурная  семейная терапия отличается от других направлений психотерапии тем, что  предлагает эксплицитное объяснение структуры  окружения индивида. Концепция структуры, возникшая в древности, возродилась  вXX веке как структурализм. И в самом деле, в нашем столетии структуралистические описания коснулись каждой области жизни. Упомянем работы Леви-Стросса по антропологии, Барта и Хомского по лингвистике, Пиаже и Брунера по психологии развития, фон Берталанфи по биологии и системным исследованиям, Фуко по психоанализу. Согласно структурализму, истина заключается в отношениях, а паттерны отношений могут быть обрисованы.

Применение структурализма к клинической  работе предполагает изучение отношений  между социальной экосистемой, непосредственной семьей, расширенной семьей, а также  между семейной системой и другими  социальными учреждениями — школой, судами, более широким окружением и людьми "помогающих" профессий, таких как врачи и психотерапевты. В клинической работе важную роль играет не только контекст семьи, но также  контекст клинициста. Оказывает ли контекст клинициста влияние на работу с семьей и наоборот?

По мере того как психотерапевт  оценивает систему, складывается схема  активной интервенции. Внимание психотерапевта направлено на крошечную вселенную  деформированных отношений. На структурную  карту, таким образом, наносятся  путь и цель психотерапии — работа с данной системой для улучшения  нарушенных отношений.

Клиницист, работающий с широкой  системой и стремящийся как можно  быстрее осуществить изменения, всегда сталкивается с одной и  той же проблемой: где осуществить  интервенцию. Когда я использую  модель структурной семейной терапии, то в поисках ориентира обращаюсь  к концепции "гомеостатической поддержки".

Гомеостаз — статическая дескриптивная  концепция, находящая применение в  исследованиях, посвященных проблематике семьи с самого их начала. Дон  Джексон и Вирджиния Сатир дали описание замечательно поставленного семейного танца, в котором участвуют находящиеся в зависимости друг от друга члены семьи. Для психотерапевта, однако, больше информации дают результаты обследования семьи, когда в ней есть те или иные нарушения. Исключительно важная информация становится доступной, если психотерапевт, вызвав возмущение в системе, затем устанавливает, кто именно активизируется таким образом, чтобы восстановить в системе статус-кво. Далее психотерапия может быть направлена на устранение стереотипных способов реагирования, неэффективных для данной семьи.

Структурная семейная терапия испытала также влияние теории катастроф. Ренэ Том и другие математики говорят о существовании в природе более чем одного вида изменений. Дифференциль-ные исчисления Ньютона и Лейбница описывают постепенные изменения. Во время землетрясения, однако, происходит стремительное преобразование системы. В структурной семейной терапии психотерапевт стремится к стремительному преобразованию системы. Поскольку в кабинете психотерапевта присутствуют люди, занимающие важное место в жизни клиента, велика вероятность того, что эти новые паттерны получат распространение и за стенами кабинета.

И тут мы подходим к другим важным источникам влияния на структурную  семейную терапию. Речь идет о гештальт-терапии и работах Фрица Перлза, а также о психодраме, созданной Дж. Л. Морено и Зеркой Морено. Основная техника в этой модели — отыгрывание — основывается на идее, согласно которой системы изменяются тогда, когда изменяются привычные паттерны взаимодействия. Психотерапевт побуждает членов семьи проиграть в психотерапевтическом кабинете свои обычные взаимоотношения. А затем с помощью второго психотерапевта семья проигрывает более функциональные паттерны взаимодействия. В определенном смысле структурная семейная терапия является своего рода гештальтистской психодрамой: члены семьи и в самом деле приобретают в психотерапевтическом кабинете новый опыт. Отличие данного вида психотерапии от гештальт-терапии и психодрамы заключается в том, что в структурной семейной терапии принимают участие люди, занимающие важное место в жизни индивида, так что опыт, переживаемый при исполнении ролей, изменяет их. В результате увеличивается вероятность того, что изменения сохранятся и в домашних условиях.

Метод отыгрывания, или исполнения ролей, является основным не только при разрешении конфликтов как таковых, но и при проигрывании решения осевых конфликтов — конфликтов, лежащих в основе испытываемых семьей трудностей. Рассмотрим, например, случай с анорексией: побуждая родителей сделать так, чтобы дети ели, мы содействуем изменению разрушительных паттернов, способствующих анорексии. И психотерапевту действительно удается реструктурировать систему на материале значимых конфликтных вопросов.

Структурная семейная терапия в  последние десять лет испытала сильное  влияние эволюционного мышления. Прежде о детях писали так, как  если бы они одни росли в лесу или в чашках Петри*. В литературе приводится все больше доказательств  того, что люди,

*Вид посуды, используемой в химических  лабораториях. — Прим. переводчика.

окружающие ребенка, также проходят в своем развитии определенные стадии. И в самом деле, согласно Даниелю  Левинсону, взрослые, как и дети, проходят в своем развитии определенные этапы. Более того, и семьи, как  социальные организмы, регулярно претерпевают определенные изменения, которые можно  предвидеть.

Эволюционные идеи приобретают  исключительную важность в тех случаях, когда структура используется как  клиническая концепция. Для того чтобы выявить структуру той  или иной системы, психотерапевт  должен оценить близость и дистанцию  между членами семьи, сравнивая  полученные результаты с тем, что  должно происходить на данной стадии развития. Более того, концепции  развития оказывают заметное влияние  на цели психотерапии. В сферу деятельности психотерапевта входит работа с системой, которая проводится не только до тех  пор, пока смягчается симптом, но и до того момента, пока не произойдет стабилизации системы на новом уровне сложности, соответствующем стадии развития данных индивидов

В заключение я хотел бы привести высказывание Шарко, которым восхищался Зигмунд Фрейд: "Теория — это хорошо, но она не может прекратить существование фактов". Я верю, что структурная семейная терапия, являясь теорией, тем не менее, позволяет приблизиться к фактам, поскольку пытается наблюдать полунатуралистические паттерны взаимодействия, проявляющиеся в психотерапевтическом кабинете.

5. Семейная поведенческая психотерапия

Семейная поведенческая терапия  как свой основной принцип видит  подкрепление поведения последствием, из чего следует, что паттерн поведения  сопротивляется изменениям во всех случаях, кроме тех, когда возникнут более  благоприятные последствия. Представителей этого направления интересует анализ последовательности поступков. За основу берётся положения, что удовлетворённость  в браке в значительно большей  степени обусловлена отсутствием  взаимных фрустраций, нежели объёмом  доставляемых друг другу удовольствий.

Одной из наиболее часто применяемых  техник является поведенческий тренинг  родителей. Процесс психотерапии начинается с того, что терапевт переформулирует  представления клиента о сущности проблемы и возможных путях её решения. Поведенческие психотерапевты одними из немногих не приглашают всю  семью на лечение, а лишь ребёнка  и кого-нибудь из родителей. Поведенческий  тренинг родителей преследует цель повышения их компетентности в вопросах воспитания детей, распознавания и  модификации паттернов эмоционально-поведенческого реагирования.

Наиболее популярны следующие техники работы:

формирование (shaping) – достижение желаемого поведения небольшими порциями через последовательное подкрепление;

жетонная система – использует деньги или очки в качестве вознаграждения детей за успешное поведение;

контрактная система – включает в себя соглашение с родителями об изменении их поведения синхронно  с изменением поведения ребёнка;

обмен изменениями за вознаграждение;

прерывание (timeout) – наказание в виде изоляции.

Семейная поведенческая психотерапия – это один из самых популярных методов ввиду своей простоты и экономности, хотя часто терапевтические  изменения оказываются однобокими или кратковременными.

     Психоаналитическая С.т. Психоанализ до настоящего времени является самым распространенным теоретическим подходом в С.т., что связано с широким распространением психоаналитических представлений среди психиатров и социальных работников. Однако среди самих психоаналитиков не существует единого мнения по поводу того следует ли считать психоаналитика семейным психотерапевтом. Это обстоятельство объясняется тем, что классический психоанализ ориентирован на изучение и лечение отдельного индивида. Ортодоксальную психоаналитическую позицию по данному вопросу можно охарактеризовать следующим образом: семейные нарушения - это симптомы, отражающие индивидуальную психопатологию; люди, обращающиеся к психотерапевту по поводу семейных проблем, имеют глубоко личностные интерперсональные конфликты. Психоанализ можно охарактеризовать как индивидуальное лечение пациента, исключающее прямое воздействие на его внутрисемейные отношения. В классической психоаналитической теории и в ряде неопсихоаналитических подходов (например, эго-психология, теория объектных отношений и др.) проблемы супружеских отношений могут быть определены как проявления внутриличностных конфликтов в контексте межличностных отношений. Этот внутренний конфликт рассматривается как результат событий, произошедших в раннем детстве. Именно этими теоретическими положениями определяется индивидуальный психоанализ как метод лечения семейных проблем. Общими для всех теорий, имеющих психоаналитическую ориентацию (психодинамический подход, теория объектных отношений, трансактный анализ) являются следующие положения: причиной семейных конфликтов является ранний негативный жизненный опыт; детерминанты неэффективных способов находятся в сфере бессознательного; терапия должна быть направлена на осознание членами семьи вытесненных в бессознательное переживаний, определяющих их поведение и ответственных за возникновение конфликтов. В неопсихоаналитических подходах значительную роль играют интерперсональные отношения как причины семейных конфликтов. Начинают применяться техники, направленные на работу со всей семьей. Терапевт занимает более активную позицию, не только интерпретируя бессознательные переживания членов семьи, но и директивно вмешиваясь в семейные взаимодействия.