Особенности организации работы клинического психолога в реабилитационных центрах (отделениях) психиатрической службы

Особенности организации  работы клинического психолога в  реабилитационных центрах (отделениях) психиатрической службы

Важной составной частью работы психолога в учреждениях  психиатрического профиля является его участие в реабилитационных мероприятиях. В ряде психиатрических  клиник они проводятся в специальных  реабилитационных центрах, комплексах, отделениях восстановительной терапии.

Содержание и объем  работы психолога в реабилитационных подразделениях обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздействие  и формирование социально-трудовых навыков составляют единое целое  и способствуют конечной цели —  возвращению больного в общество.

Итогом реабилитации должна явиться перестройка структуры  личности больного. Это конечная цель всех реабилитационных программ. Важным их элементом являются современные  модели терапии занятостью, одним  из вариантов которой на более  поздних этапах реабилитации является трудовая терапия. Тактика трудовой терапии на каждом этапе реабилитации варьирует и разрабатывается  совместными усилиями специалистов. В состав бригады в настоящее  время входят врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе, специалист по трудотерапии, а также инструкторы по труду, социальные работники, медицинские  сестры. На заключительных этапах реабилитации — этапах так называемой пробной социализации — актуализируется влияние производственных коллективов, общежитий для лиц, утративших социальные связи, клубов бывших пациентов.

На первом, медицинском, этапе  реабилитации реализуются психосоциальные  методы воздействия в сочетании  с лечебными программами, в том  числе с применением биологических  методов лечения. Этот этап чаще осуществляется в условиях стационарных (терапевтических) отделений.

Совместные усилия психолога  и других участников терапевтической  бригады направлены в первую очередь  на профилактику явлений «госпитализма», ограничений во взаимоотношении пациента с социальным окружением, на сохранение и восстановление социального функционирования пациента.

На данном этапе психолог проводит обследование больного при  выходе его из острого состояния, используя экспериментально-психологические  методы, метод динамического наблюдения — для изучения характера участия  пациента в лечебных и социально-реабилитационных мероприятиях, изучает анамнез, в  том числе и профессиональный, знакомится с характером семейно-супружеских  отношений. Проводится «первый срез»  личности больного, выявляются нарушенные и сохранные стороны личности, интересы, сфера потребностей и структура  мотивации, система отношений, познавательные возможности. Разрабатывается индивидуальная программа реабилитации с учетом клинической картины, культурного  уровня, интересов, личностных особенностей, профессиональных навыков, достижений и предпочтений.

Основное воздействие  на этом этапе работы — медицинское, поэтому психолог уделяет особое внимание осознанному участию пациента в процессе терапии. Формы трудотерапии и терапии занятостью на этом этапе  носят менее дифференцированный характер, хотя их значение трудно переоценить, поскольку раннее включение пациента в терапию занятости и трудовую терапию способствует предупреждению психологических эффектов его изоляции, формирования рентных установок  и деструкций социально-культурного мировосприятия у пациента. Наблюдение за пациентом на этом этапе реабилитации позволяет охарактеризовать внепрофессиональные параметры деятельности больного: общую активность, критичность, устойчивость внимания и характеристики мотивационной сферы.

Психокоррекционная деятельность психолога включает в себя поведенческий тренинг в сочетании с реализацией несложных социально-ориентированных заданий, одним из воздействий которых является эмоциональная поддержка и демонстрация успеха для исключения негативных эмоций в процессе терапии занятостью и трудовой терапии.

Главным психологическим  критерием успешного завершения первого этапа реабилитации считается  появление у пациента положительного эмоционального отношения к общению  с другими пациентами, к терапии  занятостью и трудовой терапии.

Второй этап реабилитации проводится на базе лечебно-трудовых мастерских и в рамках «производственного труда». Основной задачей является возвращение  больного к организованному профессиональному  труду и подготовка его к самостоятельной  жизни.

Трудовая терапия и  терапия занятостью на этом этапе  предусматривает формирование критического отношения к себе и своим возможностям, социально-трудовой оценки своей личности, установок, целей и отношений. Восстанавливается  способность к сотрудничеству, постановке личностных задач, формирование трудовой перспективы.

Совместно с другими специалистами  бригады, в том числе со специалистами  по трудовой терапии, клинический психолог разрабатывает рекомендации по профессиональной переориентации пациента, в соответствии с его личностными и функциональными  возможностями, профессиональной подготовкой  и жизненным опытом.

Мероприятия по профессиональной переориентации должны учитывать данные клинико-психологического обследования пациента, динамику его социально-трудового  восстановления, в которых отражается не только степень сохранности трудовых установок и интересов, критичность, структура внутренней картины болезни, но также понимание пациентом  показаний и противопоказаний к  профессиональной деятельности на том  или ином уровне, его личностную активность.

На данном этапе реабилитации результаты экспериментально-психологического обследования пациента дополняются  сведениями о его работе в условиях лечебно-трудовых мастерских, участии  в социотерапевтических мероприятиях, терапии занятостью, об отношении семьи к перспективам трудовой деятельности, о ресурсах профессиональной и социальной поддержки пациента. Анализ содержания структуры и динамики мотивов деятельности пациента нацелен на переход этой деятельности к сознательно регулируемой.

Индивидуальная программа  реабилитации включает психокоррекционные мероприятия, предусматривающие ориентацию пациента на адекватные социальные отношения и профессиональную деятельность.

Главным психологическим  критерием успешного завершения второго этапа реабилитации считают  появление у пациента устойчивой потребности в межперсональном общении, осознание и принятие им плана трудового устройства, осознание необходимости включения в трудовую деятельность.

Третий этап реабилитации (заключительный) предполагает проведение комплекса мер, направленных на включение  пациента в самостоятельную жизнь  и самостоятельный труд в индивидуально  созданных или обычных условиях профессиональной деятельности.

Для решения этой задачи, особенно при заболеваниях, сопровождающихся значительными изменениями личности и снижением возможностей социально-трудовой адаптации, предусматривается создание специальных общежитий для проживания пациентов, выписанных из психиатрических  стационаров и лишенных возможности  самостоятельного проживания и трудового  устройства. Для бывших пациентов  психиатрических клиник и инвалидов  по психическим расстройствам предусматривается  организация специальных рабочих  мест.

Психолог и реабилитационная бригада выступают в ряде случаев  в качестве посредника между больным  и его обычным социальным и  профессиональным окружением. Через  активное участие в общении и  труде жизнь и деятельность каждого  пациента приобретают социально  значимый характер.

Для обеспечения этого  процесса психолог проводит психологический  анализ участия пациента в социальной и профессиональной деятельности, учитывает  индивидуальные профессиональные усилия, способствует установлению оптимального баланса возможностей пациента и  требований к нему со стороны социального  окружения. Для дальнейшего формирования у пациента устойчивой профессиональной мотивации психолог привлекает социальное и профессиональное его окружение; осуществляет тренинг психологических  навыков, необходимых в профессиональной деятельности и межперсональном взаимодействии, используя богатый арсенал современных поведенческих и коммуникативно-ориентированных приемов психологического воздействия.

В комплексе мотивов жизнедеятельности  материальная заинтересованность используется для развития системы мотивации, формирование целей, направленных не только на социальную адаптацию, но и социальную успешность. Для реализации плана  реабилитации клинический психолог привлекает арсенал средств экзистенциальной психологии и психотерапии, позволяющих  последовательно учитывать важнейшие  сферы человеческой уникальности; возможности  самоактуализации, партнерства, чувственных и близких отношений.

Важное значение имеет формирование (восстановление) эстетической мотивации профессиональной деятельности. Во взаимодействии с пациентом психолог стимулирует проявления его творчества и инициативы.

Еще одной стороной более  полной социально-трудовой адаптации  пациента является работа по изменению  общественного мнения о нем у  здорового микросоциального окружения. Психологический аспект этой проблемы предусматривает целенаправленную работу с окружением пациента по изменению системы доминирующих житейских отношений и преодолению предрассудков в отношении психических расстройств и психически больного человека. На конкретных примерах разъясняются характер поведения и особенности личностного реагирования пациента, подчеркиваются возможные ресурсы ближайшего окружения пациента в его социальной поддержке.

Таким образом, к практическим задачам деятельности клинического психолога в реабилитационном центре или отделении относятся:

— экспериментально-психологическое  обследование пациентов в целях  дифференциальной диагностики, прогноза и разработки перспектив терапии  и социально-трудовой реабилитации;

— экспериментально-психологическое  обследование с целью объективизации динамики психологической составляющей состояния пациента для учета  предпосылок эффективности социально-трудовой реабилитации;

— экспериментально-психологическое  обследование с целью оценки степени  и структуры нарушений психического функционирования при проведении социально-трудовой реабилитации;

— психологический анализ особенностей семейной жизни;

— проведение психокоррекционных мероприятий для реализации лечебно-реабилитационных режимов на различных этапах реабилитационного процесса, направленных на профилактику психологических последствий перенесенного психического расстройства, преодоление изоляции, явлений госпитализма, развитие навыков взаимодействия, целеполагания, формирования жизненной перспективы;

— психологическое воздействие  с целью оптимизации семейно-супружеских  отношений;

— психологическая работа с микросоциальным окружением пациента на различных этапах реабилитации;

— формирование и актуализация социально-трудовых возможностей с  их осознанием пациентом, выбор направления  социальной и профессиональной адаптации.

Взаимодействие клинического психолога и врача-психотерапевта при проведении психотерапии. 

Дальнейшие перспективы  развития психотерапевтической помощи открываются при условии привлечения  клинического психолога к проведению психотерапевтических мероприятий  в рамках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Однако реализация возможностей такого подхода  в настоящее время затрудняется тем, что пока не существует разработанных  моделей взаимодействия этих специалистов. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические  психологи к такому сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается  стремление каждого из указанных  специалистов вытеснить другого  из психотерапевтического пространства. Нередко врачи-психотерапевты определяют в качестве основной задачи участия психологов в психотерапевтическом процессе либо проведение только психодиагностики, либо применение вспомогательных форм психотерапии (арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия и пр.). При этом, как правило, врачи-психотерапевты мало используют в своей работе психодиагностические заключения клинических психологов. Со своей стороны, клинические психологи полагают, что врач должен «выписывать рецепты» или, иными словами, проводить в основном биологические виды лечения. С одной стороны, это столкновение интересов двух очень близких по своему профилю специалистов в рамках психотерапевтического процесса помогает увидеть методологические проблемы самой психотерапии. Наличие проблем такого уровня означает, что вопросы применения тех или иных психотерапевтических методов и частных подходов уже не актуальны. Реальная практика показывает: если пациент и его психотерапевт (и врач, и психолог) стремятся к достижению помощи, а не игре в метод (гештальт-психотерапия, психоанализ), то требуется что-то большее, чем просто качественное применение психотерапевтической техники. С другой стороны, возникает вопрос о смысле применения конкретного психотерапевтического подхода, который различен для психотерапевта-врача и клинического психолога.

Существующие юридические  сложности (клинический психолог не может заниматься по действующему законодательству психотерапией потому, что это  медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского образования), организаторы психиатрической и  психотерапевтической службы в настоящее  время намерены преодолеть созданием  закона «О психотерапии». Вместе с тем, проблема взаимодействия врача и  психолога в психотерапевтическом процессе приобретает гораздо более  широкий смысл. Ответ на вопрос о  сути подобного взаимодействия врача  и психолога представляется весьма важным. От его разрешения, возможно, зависят пути дальнейшего, по крайней мере, в организационном отношении развития психотерапии и психологической помощи.