Отвергающий помощь нытик и самодовольный моралист

Отвергающий помощь нытик

Отвергающий помощь нытик, разновидность монополиста, был впервые выделен и поименован Франком в 1952 году; с тех пор этот поведенческий паттерн был официально признан многими клиницистами, и это название часто появляется на страницах психиатрической литературы. Я буду говорить о редко встречающемся, полноценном отвергающем помощь нытике; однако этот клинический синдром редко достигает столь яркой крайней степени самовыражения. Пациентов к такому стилю взаимодействия могут приводить различные психодинамические пути, они могут настойчиво демонстрировать крайние степени такого поведения без какой-либо внешней причины; другие могут проявлять только отголоски такой модели поведения, в то время как остальные могут становиться отвергающими помощь нытиками только в моменты особого стресса.

Описание

Отвергающий помощь нытик (далее ОПН) имеет очень ярко выраженную модель поведения в группе: он прямо или косвенно просит помощи группы, рассказывая им о своих проблемах или жалуясь, а затем отвергает предложенную помощь. Он постоянно рассказывает группе о своих связанных с внешним миром или со здоровьем проблемах и часто описывает их так, что они кажутся непреодолимыми; на самом деле, ОПН, кажется, даже гордится неразрешимостью своих проблем. Порой он направляет все свое внимание на терапевта, организуя неутомимую кампанию, направленную на то, чтобы вытянуть из него лекарство или совет. Его поведение явно указывает не на потребность в одобрении и уважении, но в просьбе. Кажется, он не обращает внимания на то, как на него реагируют остальные члены группы, и явно собирается выглядеть нелепо ровно столько времени, сколько ему позволят использовать в поиске помощи. Он строит свои отношения с пациентами по тому же принципу: он нуждается в помощи сильнее, чем они. ОПН редко вступает в конкуренцию по какому - либо поводу, если, конечно, какой-нибудь другой пациент не начинает требовать внимания терапевта или группы, представляя на их суд свою проблему; при таком положении дел он часто пытается умалить значимость чужих проблем, сравнивая их со своими не в их пользу. Один такой пациент прямо заявил: «Я только теряю время, выслушивая тебя, ведь в моем случае стоит вопрос жизни и смерти, а твои проблемы так поверхностны». ОПН кажется настолько эгоцентричным, что говорит только о себе и о своих проблемах. Однако его проблемы не сформулированы четко ни для группы, ни для него самого; эта неясность объясняется его склонностью преувеличивать их и сваливать вину на окружающих, часто на авторитетных людей, от которых он каким - либо образом зависит.

Когда группа и терапевт реагируют на его мольбу, начинает происходить нечто еще более непонятное, так как пациент отвергает предложенную ему помощь. Отвержение несомненно, хотя оно может принимать разнообразные, порой едва узнаваемые формы; иногда совет отвергается прямо, иногда косвенно, иногда может на словах быть принят, но пациент не собирается так поступать, а если и поступает, то это нисколько не улучшит его положения.

Воздействие на группу

Воздействие на группу очевидно: ОПН утомляет и раздражает остальных пациентов, затем они начинают испытывать фрустрацию, замешательство. ОПН представляется им как ненасытный водоворот, высасывающий энергию из группы. Более того, требовательность ОПН не снижается. Вера в групповую терапию пошатывается, так как члены группы испытывают ощущение бессилия, а потом и отчаиваются получить от группы помощь в решении своих проблем. Сплоченность подорвана из - за прогулов и образования подгрупп в попытке исключить ОПН.

Динамика

Поведенческий паттерн ОПН оказывается попыткой разрешить глубокий эмоциональный конфликт в сфере зависимости. С одной стороны, пациент ощущает себя беззащитным и незначительным, переживает свою полную зависимость от окружающих, особенно от терапевта из-за чувства личностной значимости. Если терапевт замечает его и уделяет ему внимание, то его чувство собственной значимости и самооценка повышаются. Его идентичность оказывается тесно переплетена с требованием внимания, полагающегося ему по причине его страданий; он чувствует вкус к жизни и собственную значимость, только когда выступает в роли «создателя кризиса». Однако, с другой стороны, его зависимая позиция сильно подрывается всепроникающим недоверием и неприятием авторитетов. Порочный круг, определяющий всю жизнь пациента, замкнулся: поглощенный потребностями, он просит помощи у человека, который, по его сценарию, не хочет (или не может) помочь ему; его предчувствие отказа настолько определяет стиль просьбы о помощи, что его пророчество сбывается, и все дальнейшие события служат лишь дополнительным подкреплением его веры в недоброжелательность благодетеля.

Характерный поведенческий паттерн, действующий в группе, также направлен на разрешение этого затруднительного положения. ОПН проявляет и, в то же время, отрицает свое зависимое положение, преувеличивая собственную беспомощность и обвиняя других в своих трудностях; он просит помощи только косвенно, через бесконечные рассказы о своих проблемах, избегая при этом открытой мольбы о помощи. Поэтому он представляет эти проблемы таким образом, чтобы препятствовать эффективному оказанию помощи, отрицая свою зависимость через поражение потенциальных благодетелей. Это, конечно, Пиррова победа, так как, разрушая других, ОПН в первую очередь разрушает себя.

Бергер и Розенбаум, описавшие несколько случаев, особенно подчеркивали тот факт, что ОПН имеет скрытую мотивацию фрустрировать и нанести поражение противнику — терапевту и группе. Их выборка ОПН состояла из людей, испытывавших депривацию в раннем возрасте; родители либо отсутствовали, либо были сильно заняты. Часто отмечаемые очевидные депрессивные тенденции соседствовали с потребностью лишить других удовольствия, так как сами они были его лишены. Если же в состоянии ОПН произойдут какие-либо перемены к лучшему, он часто будет утаивать эту новость от группы на протяжении нескольких месяцев.

Методы работы

Ярко выраженный ОПН представляет собой исключительно сложный клинический случай, и многие подобные пациенты все - таки смогли одержать победу над группой и терапевтом, не позволив терапии принести результаты. Поэтому самонадеянная попытка прописать подробный терапевтический план будет обречена на провал; однако можно сделать некоторые обобщения. Безусловно, терапевт допускает грубую ошибку, путая просьбу о помощи с требованием о помощи. ОПН просит совета не потому, что он представляет потенциальную ценность, а для того, чтобы ему не последовать; в конечном счете совет, указание или лечебное средство, предложенные терапевтом, будут отвергнуты, забыты, а если и использованы, то неэффективно, а если эффективно, то это останется секретом. Также грубой ошибкой терапевта будет демонстрация пациенту своей фрустрации и негодования. Оплата той же монетой замкнет порочный круг; предсказание пациента относительно дурного обращения и недостаточного внимания в очередной раз сбывается, а сам он получает оправдание своей злости. Он в очередной раз получает возможность подтвердить, что никто не в состоянии его понять.

Как же в таком случае должен действовать терапевт? Один клиницист, скорее всего в отчаянии, предложил терапевту разорвать порочный круг, указав на то, что он не только понимает, но и разделяет испытываемое пациентом ощущение безнадежности ситуации, вследствие чего не желает затягивать поддержание бесполезных отношений. Хотя в описанном случае результатом подобной стратегии был уход пациента из группы, предполагалось, что пациент, пытаясь доказать неправоту терапевта, достигнет значительных улучшений.

В общем, терапевт должен мобилизовать все целительные факторы во благо пациента. Когда сформирована сплоченная группа, и пациент через универсальность, идентификацию и катарсис начинает ценить свою принадлежность к группе, терапевт может вдохновить межличностное познание, постоянно сосредоточивая внимание на обратной связи и действуя в основном так же, как и в случае с пациентом - монополистом. Если пациента волнует впечатление, которое он производит на окружающих, то ему необходимо помочь осознать характерный для него паттерн построения взаимоотношений. Один терапевт, однажды идентифицировав такой процесс, обращал на него внимание группы, напевая мелодию «Никто не знает, какая у меня проблема», когда ОПН начинал вести себя типичным для него образом. Эрик Берн, который считает паттерн ОПН наиболее распространенной из всех игр, в которые играют во всех общественных и психотерапевтических группах, назвал ее «Почему бы вам не — да, но». Использование подобных легко доступных описательных ярлыков часто делает процесс более понятным и доступным для членов терапевтических групп.

Пример критической ситуации, вызвавшей адаптационный виток, имел место на шестидесятом собрании терапевтической группы. Миссис Гол, отвергающий помощь нытик, была тучной, плохо одевающейся тридцатисемилетней домохозяйкой, которая сначала исполняла в группе роль монополиста, но постепенно изменила этот аспект своего поведения. Ее участие в деятельности группы, хотя и ставшее более конструктивным, все еще соответствовало стилю ОПН. В течение предыдущих собраний группы пациенты упорно работали с нежеланием миссис Гол принять помощь — обсуждение началось с того, что миссис Гол в резкой форме отказалась взять жевательную резинку, которой один из пациентов угощал остальных; после уговоров она согласилась принять угощение, но настаивала на том, что возьмет только половину пластинки. На описываемом собрании миссис Гол оседлала любимого конька, перечисляя злодеяния своего мужа (на тот момент он снова угрожал бросить ее) и описывая уникальную особенность своего обмена веществ, которая не позволяла ей ни сбросить лишний вес, ни удержаться от непреодолимой склонности есть по ночам. В конце концов, мистер Грейди, ее постоянный союзник и человек, вызывающий у нее уважение и симпатию, перебил ее, чтобы сообщить, что она вызвала в нем ощущение бесполезности и отчаяния. Он выпалил со своим ужасающим ирландским акцентом: «Вы, миссис Гол, всем своим поведением превращаете меня в импотента, и мне просто необходимо держаться от вас подальше!» С этими словами он вышел из комнаты, хотя собрание еще не закончилось. Впоследствии ее поведение, ее манеры, как и ее одежда, значительно изменились, и единственный инцидент, казалось, сразу проделал большую часть работы, проведенной в группе ранее. Концепция социального микрокосма стала абсолютно ясной; слишком очевидной была параллель между мистером Грейди и ее мужем, который тоже собирался ее бросить и кто, между прочим, тоже стал импотентом.

Однако в целом лечение пациента с ярко выраженным ОПН — поведением представляет собой чрезвычайно сложную и неблагодарную работу. По возможности, не стоит включать таких пациентов в терапевтические группы. Но, к несчастью, трудно предсказать подобный поведенческий паттерн с помощью стандартных предтерапевтических отборочных методик. Иногда их можно выявить по поведению во время ожидания группы, по записям их впечатлений о предыдущих курсах групповой терапии, и на этом основании их следует направить на индивидуальную терапию. Если ОПН - паттерн не устоялся и выражен не настолько сильно, пациент может быть восприимчив к групповой терапии, хотя, как предполагает Франк, его следует ввести в уже работающую, а не в только что сформированную терапевтическую группу; продвинутая группа будет в состоянии проявить больше понимания и принятия по отношению к пациенту, и в то же время проблем с ОПН у нее будет меньше, чем у молодой, развивающейся группы.

Самодовольный моралист

Самодовольный моралист (СМ), впервые описанный Розенталем, Франком и Нэшем, проявляет свой поведенческий паттерн с самых первых собраний группы. Самая яркая характеристика самодовольного моралиста — его потребность быть правым и доказать чужую неправоту, особенно если речь идет о какой-либо нравственной проблеме. Его социальные мотивы поведения отличны от мотивов тех пациентов, поведенческие паттерны которых мы уже обсуждали. Монополист по разным причинам желает контролировать других. Отвергающий помощь нытик хочет добиться помощи, а затем разгромить благодетеля. Самодовольный же моралист относительно не заинтересован в том, чтобы окружающие любили и уважали его; прежде всего, он хочет быть правым, хочет вызывать уважение своей нравственной чистотой и успешно навязывать свои ценности окружающим.

На первом собрании СМ обычно старается произвести впечатление спокойного и уверенного в себе человека. Он часто молчит до тех пор, пока не выяснит позицию группы или какого - нибудь ее участника. После этого он становится ключевой фигурой в обсуждении из-за глубины своей убежденности и склонности неутомимо вдалбливать остальным свою точку зрения. Для него характерно нежелание идти даже на незначительные уступки, признавать ошибки, вносить какие-либо изменения в свою первоначальную формулировку. Он принимает участие в обсуждении проблемы наряду с остальными для того, чтобы повысить свой статус. Он может указывать, что он перенес более сильный стресс, вызванный внешними обстоятельствами, что он продолжает преуспевать, несмотря на многочисленные помехи, а его решения должны служить примером для других. Хотя поначалу группа и сопереживает ему, когда он говорит о своих проблемах, это сопереживание вскоре уступает место раздражению, когда пациенты понимают, что он заинтересован преимущественно в том, чтобы утвердиться на позиции нравственного превосходства, а не в том, чтобы поделиться с другими своими переживаниями. Если кто - либо еще предпринимает попытки занять позицию превосходства в группе, самодовольный моралист считает, что ему брошен вызов, и справляется с конкурентом, доказывая его неправоту. Авторитет терапевта также ставится под вопрос, хотя зачастую только косвенно; пациент может высказывать сомнения относительно терапии, ссылаясь на мнения других экспертов в этой области или цитируя признанных авторитетов в других областях. Если он почувствует конкретную угрозу для себя, он может поставить под сомнение и раскритиковать нравственные ценности терапевта.

Пациенты с таким поведенческим паттерном мучаются сильными чувствами гнева и стыда. Розенталь с коллегами докладывают, что четверо их пациентов пережили в раннем возрасте потерю родителя противоположного пола, результатом чего стала депривация и потеря социального статуса. Вина за эти события была возложена на однополого родителя, но пациенты, боясь расплаты, не могли выражать свой гнев. Реакцией каждого из них была попытка разоблачить однополого родителя, принимая на себя и «правильно» исполняя родительскую роль. Однако вместо благодарности заинтересованных сторон пациенты сталкивались с безразличным и враждебным отношением. В процессе работы в терапевтической группе они постепенно стали воспринимать себя как оплеванных, жертвующих собой ради других. Это вечное самопожертвование объясняет, почему СМ не может достичь нужного статуса, и обусловливает особое понимание жизни. «Его позиция приобрела вид праведного негодования, у него появилось выражение лица человека, благородно переносящего страдания. Он требует признания благородства своего характера, а не своих достижений». Однако ожидаемое признание не приходит, и этот факт только укрепляет его представление о себе как о глубоко страдающем и не оцененном по достоинству человеке. Его гордость за собственное благородство, его единственную добродетель, усиливается и все ярче проявляется в его межличностных отношениях. Порочный круг замыкается.