Психиатрические аспекты сахарного диабета

Способность справиться с cахарным диабетом можно повысить полным сочувствия и понимания подходом, предлагая советы и эффективное обучение. Некоторые люди, страдающие cахарным диабетом, и члены их семей находят очень полезной серию буклетов <Совладание с...>, опубликованных Британской диабетической ассоциацией. Однако возникновение трудности [WHO] регулирования содержания глюкозы в крови обычно является не просто результатом недостаточного обучения; оценка обучения как средства улучшения неадекватной самопомощи показывает, что оно в значительной степени является неэффективным. Медицинские сестры, специализирующиеся на работе с больными cахарным диабетом, занимают выгодную позицию для оказания помощи, они стремятся осмотреть большинство лиц с плохой психологической адаптацией и психическими нарушениями. Тем не менее важно быть уверенными в том, что они выполняют эту работу, и с целью ее облегчения обеспечивать соответствующее консультирование и поддержку со стороны психиатров.

Лабильный cахарный диабет

Примером  чрезмерно выраженной дизадаптации к cахарному диабету является <лабильный cахарный диабет>. Он характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации. В настоящее время широко принята точка зрения, что лабильный cахарный диабет - это поведенческая, а не патофизиологическая проблема (Williams et al, 1991). В авторитетном в этой области медицины труде Tattersal & Walford (1985) пришли к выводу, что <такие больные ни <безумные>, ни <плохие>, но позволяют себе потенциально опасное поведение, частично потому, что пренебрегают его последствиями, но чаще потому, что оно <окупается> в смысле удовлетворения других потребностей, независимо от того, любовь ли это или кров, благоприятное мнение или бегство от какого-либо иного неразрешимого конфликта.>

Для вовлечения человека в психологическую работу (а он может выполнять ее с большой  неохотой или даже проявлять враждебность) очень важны сочувствие и такт,грубоватой конфронтации следует избегать. Во время обследования следует выяснять значимые психоциальные факторы и заниматься ими. Затем устанавливают связь между периодами ухудшения регулирования содержания глюкозы в крови и эмоциональным дистрессом или трудностями социального характера. Важна настойчивая и последовательная работа, требующая тесной связи между специалистами психиатрической и терапевтической бригад. В течение определенного периода времени может понадобиться лечение в терапевтическом стационаре, при этом ведущий врач должен взять на себя руководящую роль в работе с человеком и координировании участия специалистов терапевтической и психиатрической бригад. Конфронтация не всегда полезна: признаком успеха в этих трудных случаях заболевания является тактика сдерживания прогрессирования заболевания и стабилизация процесса с обязательным устранением лежащих в основе cахарного диабета нарушений, улучшенное регулирование содержания глюкозы в крови и, в перспективе, сокращение случаев госпитализации.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ CАХАРНОМ  ДИАБЕТЕ

Трудности в  совладании с cахарным диабетом могут вносить свой вклад в возникновение психических расстройств, но часто такие расстройства имеют тот же ряд причин, которые наблюдаются у людей, не страдающих cахарным диабетом: генетические факторы риска, жизненные события, не связанные с заболеванием и длительно существующие трудности социального характера. Психологические трудности существуют в континууме, начинающемся с легких и заканчивающемся выраженными, а точка <отсчета> для психических расстройств является условной. То, что можно считать легким расстройством у человека, в других отношениях здорового, может иметь большее клиническое значение, когда оно возникает в сочетании с каким-либо хроническим соматическим заболеванием, если иметь в виду его воздействие на поведение и исход соматической болезни. Частота психических расстройств, диагностируемых в соответствии со стандартными критериями, при cахарном диабете выше, чем прогнозируемая в общей популяции (см. Таблицу 1), хотя оказывается, что частота самоубийств в общем не повышается (Harris & Barraclough, 1994).

Примечательно, что в каждой конкретной подгруппе имеются больные с особенно высокими показателями психических расстройств - это лица с соматическими осложнениями, часто поступающие в стационар с целью стабилизации состояния и страдающие лабильным cахарным диабетом (Tattersal, 1985; Wulsin etal, 1987; Wrigley & Mayou, 1991).

ДЕПРЕССИВНЫЕ  РАССТРОЙСТВА

Депрессивный  психоз с тревогой или без нее - наиболее распространенное расстройство, наблюдаемое у больных cахарным  диабетом. Данные некоторых исследований подтверждают, что депрессия и/или тревога могут поражать до 50% молодых людей с плохо поддающимся лечению cахарным диабетом I типа (Orr et all, 1983; Tattersal & Walford, 1985). Показатели распространенности депрессии достоверно выше, чем в общей популяции, и на самом крайнем конце континуума показателя распространенности депрессии у соматически больных (Fris & Nunjandapper, 1986; Mayou et al, 1991; Lustman et al, 1992). Но предполагается, что по крайней мере часть такого повышенного риска обусловлена трудностями психосоциального характера, которые сопровождают cахарный диабет, хотя органические факторы, несомненно, также имеют значение (Geringer, 1990).  

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ ПРИ  САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

При легких депрессивных синдромах людям, страдающим сахарным диабетом, и членам их семей в начале лечения дают советы, предлагают информацию, объяснения и практическую поддержку (Popkin et al, 1985). В более упорных случаях заболевания можно применять специфические методы психотерапии, например, терапию, нацеленную на решение проблем, когнитивно-бихевиоральную терапию или психотерапию, применяемую при нарушениях межличностных отношений (хотя отсутствие опубликованных исследований применения психотерапии при депрессии у больных cахарным диабетом означает, что данных об этом методе лечения недостаточно). Важно отметить, что наличие симптомов и признаков большого депрессивного расстройства имеет точно такое же значение у больного cахарным диабетом, какое они имели бы и у соматически здорового человека. Таким образом, характерные особенности депрессивного расстройства, по которым предполагают вероятную реакцию на лечение у соматически здорового человека, учитывают также и у лиц, страдающих cахарным диабетом. Распространенная ошибка - допускать, что депрессию <можно понять при данных обстоятельствах> и не предпринимать попыток лечить ее. Доказано, что депрессия у больных cахарным диабетом поддается лечению антидепрессантами и электросудорожной терапии (Kaplan et al, 1960; Fakhri et al, 1980; Turkington, 1980; Finestone & Weiner, 1984).

Другие благоприятные  воздействия антидепрессантов при cахарном диабете 

Трициклические антидепрессанты, например амитриптилин и имипрамин (так же, как и низкие дозы фенотиазинов и карбамазепина) могут принести пользу при диабетической нейропатии с болевым синдромом. Считают также, что антидепрессанты, включая имипрамин, литий, флуоксетин, и электросудорожная терапия могут снижать содержание глюкозы в крови и обладать <противодиабетическим действием>, возможно, повышая чувствительность к инсулину, тем не менее необходимы дальнейшие исследования в этом направлении (Saran, 1982; Normand & Jenike, 1984; True et al, 1987).

Предосторожности 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина следует применять с осторожностью, поскольку есть сведения о том, что  они вызывают гипогликемические  состояния (главным образом при  инсулинонезависимом cахарном диабете II типа)), а их побочные действия (тремор, тошнота, потливость и тревога) можно ошибочно принять за гипогликемию (Bazire, 1996). Необходимо также соблюдать осторожность при назначении трициклических антидепрессантов, поскольку их побочные действия (нарушение функции мочевого пузыря, седативный эффект, увеличение массы тела, кардиотоксическое действие и нежелательное воздействие на сексуальную функцию) могут причинять страдания. Особую осторожность следует соблюдать при назначении антидепрессантов людям с нарушением функции почек.