Психические расстройства при черепно мозговых травмах

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ И ЛУЧЕВОМ  ПОРАЖЕНИИ

Психические расстройства, непосредственно обусловленные  черепно-мозговой травмой, формируются  поэтапно, характеризуются полиморфизмом ' психических синдромов и регрессивным их развитием (исключая осложненные случаи и летальный исход в первые часы).

В связи с  ускорением темпа жизни становится все более актуальной проблема черепно-мозговых травм вообще и психических расстройств  при них в частности.

Выделяют закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Последние составляют менее 10% всех травм м 555c21df озга.

К закрытым травмам  относятся сотрясениеи ушиб мозга.

Открытые травмы головы бывают проникающими и непроникающими. Проникающие травмы (с повреждением мозгового вещества), как правило, наблюдаются при ранениях черепа.

Наиболее раннее выявление признаков черепно-мозговой травмы, в том числе и психопатологических (психотических), имеет большое значение в связи с достижениями реаниматологии, нейрохирургии и помогает более  тонкой диагностике и целенаправленному лечению больных с этой патологией.

Выявляют 4 этапа (периода) развития психических1 расстройств  после черепно-мозговой травмы: начальный, острый, реконвалесценции и отдаленных последствий.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ (НАЧАЛЬНЫЙ И ОСТРЫЙ ПЕРИОДЫ)

Начальный период. Непосредственно после травмы в  большинстве случаев (до 95%) у больного выключается сознание,' затем наблюдается  период колебаний уровня сознания от глубокой комы до легкой степени оглушенное™ — обнубиляции.

Острый период. Этот период характеризуется восстановлением  сознания и исчезновением других общемозговых расстройств. Типичным синдромом  острого периода является астения  с выраженными адинамическими, вегетативными  и вестибулярными расстройствами. При более легких формах астении больные предъявляют жалобы соматического характера, фон настроения снижен, больные раздражительны, обидчивы, слабодушны. Часто наблюдаются амнезии и прежде всего ретроградная, при которой расстройство памяти в зависимости от тяжести травмы может распространяться не только на момент травмы, но и на предшествующий ей период длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Среди неврологических расстройств при контузиях могут наблюдаться двигательные нарушения в виде параличей, парезов, выявляются изменения чувствительности в форме гипестезии и анестезии, при переломах костей основания черепа бывает паралич лицевого нерва.

Тяжелыми осложнениями черепно-мозговых травм являются внутричерепные кровоизлияния, следствием которых является компрессия мозга с общемозговыми и локальными симптомами. Динамика симптомов при этом отличается тем, что после исчезновения симптомов начального периода через несколько дней состояние вновь ухудшается: появляется резкая нарастающая головная боль с локализацией в определенной области. Развивается заторможенность и оглушен-ность сознания. Появляется- типичная триада симптомов: артериальная и ликворная гипертония и бра-дикардия. Обнаруживаются застойные явления глазного дна. Могут наблюдаться судорожные припадки джексоновского типа, параличи, парезы, афатические расстройства.

Психические расстройства, сходные с описанными, могут наблюдаться  при внутричерепных кровоизлияниях как результат жировой эмболии  сосудов мозга вследствие осложнений черепно-мозговой травмы переломами костей.

Длительность  острого периода закрытой черепно-мозговой травмы колеблется от суток до 2 мес  и более. Психические расстройства классифицируются в этом периоде  в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы как легкие, средней тяжести и тяжелые. При легкой степени сознание отключается на секунды (минуты), выключение сознания может отсутствовать или имеет место легкая степень обнубиляции.

Больные в остром периоде жалоб либо не предъявляют, либо указывают на отдельные общемозговые симптомы: головную боль, головокружение, тошноту. При черепно-мозговой травме средней тяжести сознание выключается от нескольких минут до нескольких часов, после чего от 1 ч до 1—2 дней имеет место обнубиляция сознания, в последующем — антеро-ретроградная амнезия. В остром периоде, помимо головной боли, головокружения, выражена астения с мнестико-интеллектуальными расстройствами и явлениями адинамии. При тяжелых черепно-мозговых травмах наблюдается сопор или кома до нескольких суток. Тиличны ретро-антероградная и фиксационная амнезии. В остром периоде отмечаются явления психоорганического синдрома.

В остром периоде (чаще в первые дни или 1'/г нед  его, реже через месяц) при восстановлении сознания наблюдаются психозы, обычно в форме помрачения сознания по сумеречному, делириозному или онейро-идному типам. Может развиваться корсаковский синдром (выражена главным образом фиксационная и ретроградная амнезии, в меньшей степени — антеро-градная амнезия и конфабуляции). Описан апалличе-ский синдром, проявляющийся посттравматической кататонией, при которой имеет место сочетание психических и неврологических расстройств, обусловленных выключением деятельности коры — декорти-

нацией. Отмечают также акинетический мутизм, при  котором отсутствие движений сочетается с отсутствием речи. Реже наблюдаются психозы аффективные (с понижением настроения, ближе к дистрофии) и бредовые (с чувственным бредом, вербальными галлюцинациями). При контузиях мозга могут развиваться эпилептиформные припадки, которые, учащаясь, ино­гда приводят к развитию эпилептического статуса.

Травма взрывной волной — особый вид травмы головного  мозга — может сопровождаться сотрясением и ушибом мозга, нарушением мозгового кровообращения. При этом сознание утрачивается внезапно, до звукового восприятия взрыва. Длительность периода выключенного сознания — от нескольких минут до 5—6 ч; в этот период больной внешне похож на убитого. Поведение этих больных резко отличается от поведения раненых. Больные после травмы взрывной волной вялые, малоподвижны, безучастны. Наблюдаются явления сурдомутизма.

При открытых черепно-мозговых травмах симптоматика начального и  острого периодов не отличается от проявлений при закрытых черепно-мозговых травмах.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ   КАРТИНА   ПСИХИЧЕСКИХ   РАССТРОЙСТВ ПЕРИОДА ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

Психопатологические синдромы позднего периода черепно-мозговых травм остаются спустя несколько  месяцев — год после травмы и не подвергаются полному обратному  развитию, как отдельные последствия их. Они проявляются разнообразными формами астенического, психопатоподобного, пароксизмального синдромов, аффективными, галлюцинаторно-бредовы-ми и паранойяльными психозами, а также состояниями слабоумия.

Травматическая  астения (церебрастения). Астению называют «сквозным» расстройством периода отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Среди клинических проявлений астении этого периода доминируют раздражительность и истощаемость, больные быстро утомляются, жалуются на головные боли, головокружение. Они плохо переносят жару, транспорт, испытывают затруднения при переключении с одного вида деятельности на другой.

Травматическая  энцефалопатия (психопатоподоб-ный  синдром). Включает истерические расстройства, эксплозивность, преходящие интеллектуально-мнести-ческие нарушения.

Пароксизмальный синдром характеризуется наличием больших судорожных припадков, нередко  абортивных, которые возникают после  открытых и тяжелых черепно-мозговых травм. Значительно чаще наблюдаются  другие виды пароксизмов: абсансы, малые припадки, сосудисто-вегетативные приступы, дистрофии.

Нередко отмечаются сенестопатии. Непосредственно после  судорожных припадков могут возникать  сумеречные помрачения сознания.

Развитие астенического, психопатоподобного, па-роксизмального синдромов носит регредиентное течение, темп которого обычно медленный и описанная симптоматика наблюдается годами и десятилетиями.

В отдаленном периоде  могут наблюдаться травматические психозы, которые обычно провоцируются  повторной черепно-мозговой травмой, интоксикацией, инфекцией, психической  травмой. Выделяют аффективные и  галлюцинаторно-бредовые психозы.

Аффективные психозы  проявляются периодическими и однократными (реже) состояниями депрессии или мании и являются, как правило, следствием легких или средней тяжести черепно-мозговых травм. Депрессивный синдром проявляется снижением настроения, тоскливостью с наличием ипохондрических и дисфорических симптомов. При маниях повышение настроения сочетается с эксплозивностью, с аффективными взрывами, со склонностью к сутяжному поведению. Обнаруживаются признаки невыраженного психоорганического синдрома. При первых приступах нередко наблюдаются помрачения сознания.

Аффективные психозы  развиваются в разные сроки после  черепно-мозговой травмы, но чаще спустя 10—20 лет.

Психозы возникают  обычно внезапно после экзо-гении (легкие травмы головы, нетяжелые инфекции и т. д.). Симптоматика разворачивается остро. Психические расстройства сочетаются с диэнцефальными. Психоз длится обычно до 3—4 мес, течение приступов регредиентное.

Галлюцинаторно-бредовые психозы наблюдаются при черепно-мозговых травмах тяжелой и средней  степени. В дебюте психоза отмечается помрачение сознания по типу сумеречного или делириозного с ведущим синдромом вербального галлюциноза. В дальнейшем в клинике преобладают аффективно-бредовые расстройства. Бред всегда отмечается кон­кретностью переживаний. Травматические психозы могут проявляться бредовой (сверхценной) ревностью, сутяжными тенденциями. Астения при этом выражена слабо.

 

Травматическое  слабоумие является относительно редким проявлением периода отдаленных последствий черепно-мозговых травм, которое развивается чаще после открытых травм головы и тяжелых контузий мозга с переломом основания черепа. Слабоумие развивается по типу дисмнестического. В клинической картине присутствуют вялость, аспонтанность, слабодушие или эйфория, прерывающаяся короткими вспышками раздражения.

Среди черепно-мозговых травм у лиц пожилого возраста преобладают сотрясения мозга. При этом почти всегда, даже в легких случаях, наблюдается потеря сознания. В остром периоде наиболее часто отмечается головокружение. После травмы выражены расстройства памяти.

 

Этиология, патогенез

и патоморфологические  изменения

Нарушения, возникающие  при черепно-мозговой травме, в том  числе и психические, зависят  как от ее тяжести, локализации, так  и от многих других условий —  одновременного поражения других органов, общей кровопотери, присоединения инфекций, сопутствующей интоксикации и других факторов, что дает в клинике разнообразную симптоматику и объясняет полиморфизм психических расстройств.

Психозы острого  периода черепно-мозговой травмы связывают  с гипоксией мозга и острыми гемодинами-ческими нарушениями.

Для проявления, развития и течения травматического  психоза имеет существенное значение отек мозга, возникающий вследствие повышенной проницаемости капилляров.

Как при закрытых, так и при открытых черепно-мозговых травмах в остром периоде имеют место общемозговые симптомы. При открытых травмах в последующем клиническая картина зависит как от самого поражения мозга, так и от развития инфекционного процесса, чаще гнойного менингоэнцефалита.

Патоморфологические изменения при психозах в остром периоде черепно-мозговой травмы проявляются отеком головного мозга и геморрагиями. Патоморфо-логическим субстратом отдаленных последствий черепно-мозговой травмы является энцефалопатия.

Лечение, профилактика и экспертиза

Лечение при  черепно-мозговых травмах должно быть комплексным и строго дифференцированным в зависимости от состояния после травмы, ее характера, времени ее отдаленности, психопатологической симптоматики, а также неврологических и соматических расстройств.

В начальном  и остром периодах черепно-мозговой травмы необходимо проводить активные реанимационные мероприятия для снятия отека мозга, купирования возбуждения больного и ликвидации других проявлений психоза. Проводят дегидратационную терапию, применяют транквилизаторы.

При лечении  психозов в периоде отдаленных последствий  черепно-мозговых травм, помимо дегидра-тационной, общеукрепляющей терапии, назначают  нейролептики с учетом ведущего психопатологического синдрома.

Профилактикой психических расстройств является правильное ведение больных от момента черепно-мозговой травмы: стационирование, строгий постельный режим, активное наблюдение, проведение дегидратационной терапии, при значительном повышении внутричерепного давления — спинномозговая пун-.кция, при возникновении первых симптомов психоза — применение транквилизаторов, нейролептиков.

Для больных  с отдаленными последствиями  черепно-мозговых травм необходимо: соблюдение режима работы и отдыха, исключение психического и физического  перенапряжения, проведение 1—2 раза в  год курса дегидратационной терапии, общеукрепляющее лечение, предупреждение и исключение декомпенси-рующих факторов интоксикаций, общих заболеваний.

Необходимо  проведение широкого круга реабилитационных мероприятий: психотерапии, создания соответствующих  условий в быту и на работе. Важное значение имеет правильное трудоустройство лиц с ограниченной трудоспособностью.

Экспертиза. Больные  с психическими расстройствами после  травматического поражения головного  мозга довольно часто совершают  правонарушения. Лица, находящиеся в состоянии психоза после черепно-мозговой травмы и нарушившие закон, признаются невменяемыми и подлежат принудительному лечению в психиатрических больницах. При наличии не­психотических расстройств больные являются чаще всего дееспособными и несут ответственность за свои действия и поступки. Определение вменяемости и дееспособности в каждом конкретном случае проводится в условиях судебно-психиатрической экспертизы.

 

ПСИХИЧЕСКИЕ  НАРУШЕНИЯ   ПРИ  ЛУЧЕВОЙ   БОЛЕЗНИ

Психические нарушения  при лучевой болезни можно разделить на две группы: острые реактивные состояния (неспецифические психические реакции различной глубины и степени выраженности, могущие возникнуть в любой ситуации и оцениваемые как угрожающие здоровью или жизни) и расстройства, обусловленные собственно влиянием проникающей радиации. Непосредственно в процессе облучения (лучевая терапия) у большинства больных наблюдалась общая слабость, головная боль, головокружение с тошнотой и плохим самочувствием. В некоторых случаях развивалась клиническая картина астенического состояния со снижением памяти (запоминания), повышенной утомляемостью, эмоциональной неустой­чивостью, повышенной сонливостью, слабостью.