Психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Психологические особенности больных 
сердечно-сосудистыми заболеваниями. 
Часть 1.       

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре  общей заболеваемости и инвалидности населения. К наиболее распространенным из них относятся ишемическая  болезнь сердца ( ИБС), гипертоническая  болезнь и церебральный атеросклероз.      

По статистическим данным, ишемической болезнью сердца страдают около 12% всех мужчин в возрасте 45-59 лет. В последние годы отмечается тенденция к повышению заболеваемости ИБС среди лиц более молодого возраста.     

Многими исследователями установлено, что  у 33-80% больных ИБС наблюдаются  психические изменения. Часто возникают  такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях  и переживаниях, связанных со страхом  смерти, потерей самоидентичности, чувства "Я". Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние. Больные живут с постоянным тревожным опасением повторного приступа, они анализируют любые  изменения сердечной деятельности, реагируя на малейшие неприятные ощущения в области сердца. Основной жизненной  целью становится здоровье.     

Различают боли в области сердца психогенного характера, которые формируются  как следствие стресса в результате тяжелой жизненной ситуации и  трудностей адаптации. Причиной стресса  могут быть конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно  правовые трудно разрешимые или практически  неразрешимые обстоятельства, затрагивающие  наиболее ранимые черты личности и астенизирующие больного. Большое  значение в возникновении острых кардиалгических приступов психогенного происхождения приобретают при  этом физические перегрузки, всевозможные интоксикации, перенесенные операции, соматические или инфекционные заболевания  и особенно длительные переживания, связанные с болезнью.     

Установлено, что у сердечно-сосудистых больных  преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические  расстройства ( В.С. Волков и соавт., 1990 ). Возникновение этих нарушений  связано с преморбидными особенностями  личности ( тревожно-мнительные) и особенностями  течения ишемической болезни  сердца. Так, наиболее выраженные психопатологические  нарушения выявлены при постинфарктном кардиосклерозе, при присоединении  к стенокардии кардиалгических  болей, а также при сопутствующей  артериальной гипертонии. По данным Г.В. Сидоренко (1983), у больных ишемической  болезнью сердца достоверно повышены по сравнению со здоровыми показатели шкалы ипохондрии.      

В. Н. Ильина, Е.А. Григорьева (1990) изучали психосоматические  соотношения при кардиалгиях  пубертатного и климактерического  периодов. Оказалось, что клинические  проявления кардиалгий в обеих возрастных группах зависели от личностных особенностей, установок на преодоление возрастных недугов. Заострялись такие черты  характера, как мнительность, впечатлительность, пессимизм, раздражительность, что  создавало благоприятную почву  для различных вегетативных проявлений. Усиление вегетативного неблагополучия снижало толерантность к трудным ситуациям. Создавался замкнутый круг, который было трудно преодолеть даже при активной установке на борьбу.      

В.В.Николаева  и Е.И. Ионова (1989) провели исследование личностных особенностей больных ИБС, перенесших операцию аорто-коронарного  шунтирования. Результаты исследования показали, что самооценка у большинства  больных завышена. Есть основания  предполагать, что подобный характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты. Наиболее значим для больных критерий оценки здоровья и взаимосвязь параметров "здоровье", "счастье", "работа", что является прогностически благоприятным. Отсутствует  чувство личной ответственности  за происходящие события. Смысловой  потенциал личности у больных  обеднен, основной жизненной целью  является здоровье. Перспективы будущего противоречивы. У всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее. Уровень  личностной тревожности стабильно  высокий у всех больных, уровень  ситуативной тревожности коррелирует  с тяжестью соматического состояния  больных.      

Наиболее  выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз инфаркт миокарда ассоциируется у больных с  угрозой для жизни. Тяжелое физическое состояние, резкая слабость, интенсивные  боли, озабоченные лица медицинского персонала, срочная госпитализация - все это порождает тревогу  и страх, приводит больных к убеждению, что их жизнь в опасности. На психическое  состояние больного в первые дни  болезни влияют также и другие психологические факторы. Больных  угнетает мысль о том, что из крепких, сильных, активных людей они превратились в беспомощных, нуждающихся в  уходе больных. Обычно, с улучшением физического самочувствия страх  смерти ослабевает. Наряду с тревожными опасениями за здоровье, появляются мрачные  мысли о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью, тревожные мысли о благополучии семьи. Без соответствующего вмешательства  эти нарушения закрепляются и  сохраняются в течение одного года у 25% выживших (Сау, 1982 ). По другим данным, психические нарушения констатировались в 28% случаев (Florkiewier, 1984). У 50% больных наблюдалась интенсификация невротических черт.     

По данным И.В. Алдушиной (1990), на 7-ой день после  инфаркта миокарда для большинства  больных характерны тревожность, страх, физическая и психическая астения, пессимистическая оценка настоящего и  будущего. Выраженность подобных симптомов  зависит от класса тяжести инфаркта миокарда, характера личности больного. При психологическом исследовании в этом периоде у больных с 3-4 классами тяжести выявляется подъем по шкалам депрессии, шизофрении, и  в меньшей степени ипохондрии. У пациентов, перенесших ранее инфаркт  миокарда, затяжные приступы стенокардии  и тяжелые гипертонические кризисы, подострый период отличается особой тревожностью и более выраженным подъемом по шкале ипохондрии при  умеренном повышении шкал депрессии  и шизофрении. Шкала "мания" занимает минимальное положение в профиле.      

В.П.Зайцев (1989) разделяет личностные реакции  больных, перенесших инфаркт миокарда на адекватные и патологические. При  адекватных психологических реакциях больные соблюдают режим и  выполняют все предписания врача, поведение больных соответствует  данной ситуации. В зависимости от психологических особенностей больных  можно выделить пониженную, среднюю  и повышенную адекватные реакции.     

При пониженной реакции больные внешне производят впечатление недостаточно критично относящихся к болезни. У них  ровное, спокойное или даже хорошее  настроение. Они склонны благоприятно оценивать перспективу, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасности. Однако при более глубоком анализе обнаруживалось, что больные правильно оценивают свое состояние, понимают, что с ними произошло, знают о возможных последствиях болезни. Они лишь отбрасывают от себя мрачные мысли, стараются как бы "закрывать глаза" на изменения, вызванные болезнью. Такое частичное "отрицание" болезни, видимо, следует расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.      

При средней  реакции больные разумно относятся  к заболеванию, правильно оценивают (соответственно той информации, которой  они располагают) свое состояние  и перспективу, сознают серьезность  своего положения. Они доверяют врачу, следуют всем его предписаниям.      

При повышенной реакции мысли и внимание больного сосредоточены на болезни. Фон настроения несколько сниженный. Больной склонен  пессимистически оценивать перспективу. Ловит каждое слово врача, касающееся болезни. Осторожен, частично следит за пульсом. Неукоснительно выполняет  предписания врача. Поведение больного изменено, но не нарушено. Как и при  других видах адекватных реакций, оно  соответствует данной ситуации.     

Патологические  реакции можно разделить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондрические, истерические и анозогнозические.      

При кардиофобической реакции больные испытывают постоянный страх " за сердце", боязнь повторных  инфарктов, внезапной смерти от сердечного приступа. Страхи появляются или резко  усиливаются при физическом напряжении, при выходе за пределы больницы или  дома. Чем дальше от пункта, где больному, по его мнению, может быть оказана  надлежащая медицинская помощь, тем  сильнее страх. Появляется чрезмерная осторожность, даже при минимальной  физической нагрузке.     

Депрессивная  реакция характеризуется угнетенным, подавленным настроением, апатией, безнадежностью, пессимизмом, неверием в возможность благоприятного течения  заболевания, тенденцией все видеть в мрачном свете.     

На вопросы  больной отвечает односложно, тихим  голосом. Мимика выражает печаль. Речь и движения замедлены. Больной не может удержать слез при разговоре  на волнующие его темы о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу. Наличие тревоги в психическом  статусе характеризуют внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся  беды, раздражительность, беспокойство, волнения, опасения за исход заболевания, тревога за благополучие семьи, страх  перед инвалидностью, беспокойство за дела, оставленные на работе. Нарушается сон. Больной просит назначить ему  успокаивающие средства, повторно задает вопросы о состоянии своего здоровья и прогнозе жизни, заболеваемости и  трудоспособности, желая получить успокоительный ответ и заверения в том, что  его жизни ничто не угрожает.      

При ипохондрической  реакции характерно неоправданное  беспокойство за свое здоровье, множество  жалоб на разнообразные неприятные ощущения и боли в области сердца и других частях тела, явная переоценка тяжести своего состояния, выраженное несоответствие между числом жалоб  и незначительностью или отсутствием  объективных соматических изменений, чрезмерная фиксация внимания на состоянии  своего здоровья. Больной постоянно  контролирует функции своего организма (часто подсчитывает пульс, стремится  без необходимости и указаний врача повторно записать ЭКГ, измерить артериальное давление, исследовать  кровь, " дабы проверить протромбин"), часто обращается за консультацией  к другим специалистам.     

При истерической реакции больные эмоционально лабильны, эгоцентричны, демонстративны, стремятся  привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие. Мимика таких  больных живая, движения выразительны, речь эмоционально насыщена. Наблюдаются  вегетативные истероформные нарушения ("комок в горле" при волнении, приступы удушья, тахикардия ).     

При анозогнозической реакции больные отрицают болезнь, игнорируют лечебные рекомендации, грубо  нарушают режим.     

При этом выявлена тесная взаимосвязь между  характером психических реакций  на болезнь и преморбидной структурой личности. Так, лица, всегда отличавшиеся тревожностью, мнительностью, ригидностью, реагируют на инфаркт кардиофобической или ипохондрической реакцией. Лица, и до болезни склонные реагировать  на жизненные трудности отчаянием, подавленным настроением, пессимистической оценкой ситуации, и на инфаркт  миокарда отвечают депрессивной реакцией. У лиц с истероидными чертами  характера в ответ на инфаркт  миокарда чаще всего отмечается истерическая или анозогнозическая реакция.      

Кроме эмоционально-личностных изменений  у больных ИБС наблюдается  и снижение умственной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов. Иногда больные отмечают, что уже не могут следить за темпом демонстрации фильмов, с большим  трудом воспринимают быстрый темп речи. Такие больные для адекватной переработки нового материала нуждаются  в условиях замедленного восприятия.      

В мыслительной продукции, чаще всего, процесс обобщения  не нарушен, но при совмещении большого количества признаков может наблюдаться  резкое замедление ориентировки в новом  задании. На знакомом же материале ориентировка достаточная и сохраняется адекватный способ действия.     

Наиболее  характерным признаком изменения  познавательных процессов при ИБС  можно считать затруднения при  одновременном охвате нескольких элементов  ситуации, что является следствием сужения объема восприятия. Основное затруднение при этом представляет операция совмещения нескольких признаков. Это наглядно видно при выполнении пробы на совмещение (круг Рыбакова-Когана). У здоровых людей относительное  нарастание сложности не вызывает никаких  затруднений, и ни в отношении  точности, ни в отношении темпа  при выполнении всей серии проб резких различий не наблюдается. Для больных  с суженным объемом восприятия характерно то, что при выполнении элементарных заданий темп мало отличается от нормы. При усложнении заданий, где необходимо совмещать несколько признаков, темп резко замедляется и увеличивается  количество ошибок. Вследствие невозможности  быстро охватить весь комплекс условий, играющих роль в ситуации, приходится от одновременного восприятия переходить к замедленному последовательному.