Семейная психотерапия

 
Семейной психотерапией называется особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений  и имеющий целью устранение эмоциональных  расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи.

В ходе семейной терапии, продолжительность которой может  колебаться от нескольких недель до даже нескольких лет, выделяют ряд этапов. Её длительность обусловливается тяжестью психических расстройств у “носителя  симптома”, выраженностью межличностных  конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических  изменений. Вначале семейная терапия  проводится с частотой 1-2 сеанса в  неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 недели, а далее – 1 раз  в 3 недели.

Часто в семейной терапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер, Юстицкис):

1) семеный диагноз, диагностический этап;

2) ликвидация семейного  конфликта;

3) реконструктивный;

4) поддерживающий.

Под семейным диагнозом  понимается типизация нарушенных семейных отношений с учётом индивидуально-личностных свойств членов семьи. Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она сопровождает семейную терапию на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Её другая особенность состоит в необходимости соотнесения полученной от одних членов семьи информации о происходящем с информацией от других членов семьи и собственного впечатления психотерапевта, которое сложилось на основании расспроса и наблюдения за поведением участников процесса психотерапии 
(“семья глазами ребёнка”, “семья глазами психотерапевта”, “какие мы на самом деле”).

На втором этапе  в ходе односторонних встреч психотерапевта с клиентом и членами его семьи  происходит выявление и прояснение истоков семейного конфликта  и ликвидация его посредством  эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлечённого в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, который понятен всем. Кроме того, он берёт на себя роль посредника и передаёт в согласованном объёме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть передан психотерапевтом на сеансе семейной психотерапии, для чего используется приём “робот-манипулятор”, когда психотерапевт переводит противоречивое сообщение участника сеанса на язык жеста, сообразуя выразительность жеста с чувствительностью и толерантностью участников. Итак, на этом этапе семейной терапии ведущими психотерапевтическими методами являются: недирективная психотерапия, нацеленная на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга.

На этапе реконструкции  семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах клиентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора.

Поддерживающий  этап семейной терапии состоит в  закреплении приобретённых на предыдущих этапах навыков эмпатического общения и расширенного диапазона ролевого поведения в естественных семейных условиях. Также проводятся консультирование и коррекция приобретённых навыков общения применительно к реальной жизни.

Выделение этапов позволяет структурировать процесс  семейной терапии, обосновывает последовательность применения различных психотерапевтических методов в зависимости от целей  и объёма диагностических сведений. Приёмы, которые наиболее часто применяются  в семейной психотерапии:

1) Эффективное использование  молчания;

2) Умение слушать;

3) Обучение с  помощью вопросов;

4) Повторение;

5) Суммирование, резюмирование;

6) Уточнение (прояснение) и отражение аффекта;

7) Конфронтация, то  есть предъявление супружеской  паре неосознаваемых или амбивалентных  установок, отношений или стереотипов  поведения с целью их осознания  и проработки;

8) Проигрывание  ролей;

9) Создание “живых  скульптур”;

10) Анализ видеозаписи.

Развитие семейной психотерапии

 
В последней четверти XIX века возникло учение о “семейной диагностике” и 
“семейном лечении” различных психических расстройств. Подлинным основоположником семейной терапии в России и одним из первых в мире считается И.В. Маляревский, который в 1882 году в Санкт-Петербурге основал врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей и подростков, персонал которого уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных, роли дисгармоничного воспитания в формировании тех или илных проявлений душевных болезней. С родственниками больных детей проводилось так называемое “семейное воспитание”, являвшееся прообразом современной семейной терапии.

Потребность в семейной терапии возрастала, особенно начиная  с 40-ых годов 
ХХ века, после завершения 2-ой мировой войны. В настоящее время выделяют несколько основных направлений в семейной терапии: психодинамическое, системное и стратегическое, а также эклектическое. Исторически первым стало психодинамическое направление, выросшее из анализа Фрейда случая 
“маленького Ганса”. Тогда были сформулированы основные черты психодинамического подхода, а именно анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознанных желаний, психологических проблем и взаимных проекций. Задачей психотерапии являлось достижений инсайта – то есть осознания того, как нерешённые в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых её членов. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий как со стороны психотерапевта, так и со стороны членов семьи, считается экономически менее целесообразным, хотя и высокоэффективным.

В настоящее время  более половины семейных психотерапевтов  работают в русле системной семейной терапии, четверть представляют психодинамическое направление. Сторонники эклектического направления соединяют в психотерапевтической работе различные по лечебным механизмам методы: гипноз, аутогенную тренировку, медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и другие.

Направления в семейной психотерапии

 
Кратко расскажу о направлениях и школах зарубежной семейной психотерапии.

1. Школа Пало Алто 
Джей Хейли, представитель школы Пало Алто, стал автором метода 
“проблеморешающей терапии”. Многие методики им были позаимствованы у 
Милтона Эриксона. Хейли считал, что отношения в семье определяются исходом борьбы супругов за контроль над другими членами семьи. Симптом – один из способов контролировать поведение окружающих. По мнению Джея Хейли, задача психотерапии состоит в предоставлении людям других способов воздействия. 
Лечебный эффект семейной терапии значительно возрастает, если на терапевтической сессии собираются все члены семьи. Вкладом Хейли в семейную психотерапию стали различные директивы (задания) членам семьи. Выполнение заданий обеспечивало равенство, каждый член семьи имел право высказать своё мнение или что-то сделать. Психотерапевт даёт задания как во время сеанса, так и на дом. Цель этих заданий:

. изменить поведение  членов семьи;

. найти дополнительный  стимул для построения отношений  психотерапевта с членами семьи;

. изучить реакции  членов семьи при выполнении  ими заданий;

. осуществить поддержку  членов семьи, т.к. во время  выполнения заданий психотерапевт  как бы незримо присутствует.

Хейли также применял метафорические и парадоксальные задания. Первые строились на поисках аналогий между событиями и поступками, которые на первый взгляд совсем разные; вторые представляют собой такие инструкции, которым члены семьи сопротивляются и тем самым меняют своё поведение в нужном направлении.

Другой крупной  фигурой в школе Пало Алто был Мюррей Боуэн, которого считают одним из основоположников семейной терапии в США. К середине 60-ых годов 20-го века им был разработан метод семейной психотерапии, состоящий из 4-х принципов:

1. Определение и  прояснение отношений.

2. “Невовлечение в треугольник” (Боуэн рекомендовал психотерапевтам не вовлекаться эмоционально в конфликты, а сосредоточивать своё внимание на процессе отношений);

3. Обучение супругов  эффективному эмоциональному общению;

4. Занятие “Я-позиции”.

2. Семейная психоаналитическая  терапия 
Целью психоаналитической семейной терапии является изменение личности участников психотерапии таким образом, чтобы они были в состоянии взаимодействовать как целостные здоровые личности на базе нынешней реальности, а не на базе неосознаваемых отношений прошлого. 
Психоаналитически-ориентированные терапевты также менее директивны, чем представители других школ.

Следующие техники  используются в этом терапевтическом  направлении: конфронтация, кларификация, интерпретация и переработка опыта, техники улучшения коммуникативных способностей, техника “свободных ассоциаций”. 
Психоаналитики предпочитают наблюдать и слушать, резко останавливая пустое обсуждение вопросами.

3. Семейная системная  психотерапия 
Крупнейшие представители этого направления – Мара Сельвини-Палаццоли, Клу 
Маданес, Сальвадор Минухин и др. В настоящее время системное направление считается одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных и терапевтически эффективных направлений семейной терапии. Значительное влияние на развитие этого направления оказали положения общей теории систем Ильи Пригожина.

В системной семейной психотерапии семья рассматривается  как целостная система, которая  стремится к сохранению и эволюции сложившихся связей. На всём протяжении своего существования семьи проходят через закономерные кризисы развития (вступление в брак, отделение от родительских семей, беременность, рождение ребёнка, поступление ребёнка в  дошкольные/школьные учреждения, окончание  им школы и выбор своего жизненного пути, разрыв с родителями, уход родителей  на пенсию и т.д.) Именно на этих отрезках своего существования семьи оказываются  неспособными разрешать новые проблемы прежними способами и поэтому  встают перед необходимостью усложнять  свои приспособительные реакции.

Основные шаги семейной системной психотерапии выглядят следующим  образом:

1. Объединение психотерапевта  с семьёй, присоединение его к  предъявляемой семьей структуре  ролей.

2. Формулирование  психотерапевтического запроса.

3. Реконструкция  семейных отношений.

4. Завершение психотерапии  и отсоединение.

Мара Сельвини-Палаццоли ввела такой принцип работы, когда бригада терапевтов разного пола работают с семьёй, а другие наблюдают за их работой, находясь за односторонне-прозрачным зеркалом. Единицей психотерапии является участие на всех сессиях всех ленов семьи, живущих под одной крышей. Частота встреч была 1 в месяц, всего до 10 сессий. Её метод был краток и внезапен, она использовала метод парадоксальных предписаний, стремилась вызывать изменения в семье внезапным решающим движением. 
Парадоксальное задание (иначе “инвариантное предписание”) разрабатывалось очень тщательно и вовлекало всех членов семьи в серию действий, противоречащих сложившимся в семье ригидным правилам и мифам.

 
4. Стратегическая семейная психотерапия 
Этот метод семейной терапии также называется “проблеморешающая”, 
“короткая”, так как он ориентирован на решение проблем. Наиболее известные фигуры этого направления – Джей Хейли, Карл Уитекер, Клу Маданес. В своей работе психотерапевты этого направления не концентрируются на особенностях личности членов семьи. Данный подход характеризуется чрезвычайным вниманием к деталям симптома и меньшим интересом к семье. Широкую популярность это направление приобрело к 1970 г. Многие идеи представители этого метода почерпнули из опыта работы Милтона Эриксона. Для его практики характерны два подхода: использование косвенных методов воздействия и принятие всего, что предлагает клиент.

Сутью стратегического  подхода является разработка стратегии  для решения проблем, так как  изменения в семье важнее, нежели понимание причин нарушений. Стратегические терапевты исследуют факторы, обеспечивающие устойчивость проблемы, которая поддерживается существующим взаимодействием в  семье, и поэтому стремятся выявить  то поведение, которое подкрепляет  проблему. Многие стратегические психотерапевты полагают, что нормально функционирующая  семья – это та, которая избегает симптомов и способна функционировать  в соответствии с требованиями меняющихся обстоятельств.

5. Семейная поведенческая  психотерапия 
Семейная поведенческая терапия как свой основной принцип видит подкрепление поведения последствием, из чего следует, что паттерн поведения сопротивляется изменениям во всех случаях, кроме тех, когда возникнут более благоприятные последствия. Представителей этого направления интересует анализ последовательности поступков. За основу берётся положения, что удовлетворённость в браке в значительно большей степени обусловлена отсутствием взаимных фрустраций, нежели объёмом доставляемых друг другу удовольствий.

Одной из наиболее часто применяемых техник является поведенческий тренинг родителей. Процесс психотерапии начинается с  того, что терапевт переформулирует  представления клиента о сущности проблемы и возможных путях её решения. Поведенческие психотерапевты одними из немногих не приглашают всю  семью на лечение, а лишь ребёнка  и кого-нибудь из родителей. 
Поведенческий тренинг родителей преследует цель повышения их компетентности в вопросах воспитания детей, распознавания и модификации паттернов эмоционально-поведенческого реагирования.

Наиболее популярны  следующие техники работы:

формирование (shaping) – достижение желаемого поведения небольшими порциями через последовательное подкрепление;

жетонная система  – использует деньги или очки в  качестве вознаграждения детей за успешное поведение;

контрактная система  – включает в себя соглашение с  родителями об изменении их поведения  синхронно с изменением поведения  ребёнка;

обмен изменениями  за вознаграждение;

прерывание (timeout) – наказание в виде изоляции.

Семейная поведенческая  психотерапия – это один из самых  популярных методов ввиду своей  простоты и экономности, хотя часто  терапевтические изменения оказываются  однобокими или кратковременными.

6. Другие направления 
Семейная коммуникативная терапия выделилась из направления Пало Алто. 
Ведущими представителями её являются П. Вацлавик, Д. Джексон и другие. 
Целью семейной коммуникативной терапии являются изменение способов коммуникации, или “сознательные действия с целью изменить плохо функционирующие образцы интеракций”. Сначала представители этого направления, например, Вирджиния Сатир, ставили целью просто улучшение коммуникации в семье, затем эта идея сузилась до изменения именно тех способов коммуникации, которые поддерживают симптом. Основными группами техник семейной коммуникативной терапии являются: обучение членов семьи правилам ясной коммуникации; анализ и интерпретация способов коммуникации в семье; манипуляция коммуникацией в семье с помощью разных приёмов и правил. 
Этот вид семейной психотерапии не смог утвердиться как высокоэффективной метод.