Биохимические аспекты образования камней в организме человека (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь)

                                                        Введение

       В понятие ЖКБ  входит комплекс болезненных факторов и процессов,   протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях. Невозможно объяснить важнейшие вопросы, связанные с желчнокаменной болезнью без анатомо-функциональной модели. У каждого конкретного человека она имеет свои особенности - свои размеры печени и желчного пузыря, различные формы, длину, ширину пузырного и других протоков.

     Желчнокаменная болезнь -  комплекс болезненных факторов и процессов протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях. 
В первую очередь страдают желчный пузырь,  печень и ее  желчные протоки,  поджелудочная железа.

     Мочекаменная болезнь, уролитиаз – заболевание мочеполового тракта, характеризующееся образованием камней в почках и других органах мочевыделительной системы. Одно из самых распространенных урологических заболеваний. Основным методом лечения, к сожалению, является   хирургический метод. Первые два метода являются очень ненадежными, в большинстве случаев безуспешными и иногда опасными.

 
      Желчные камни бывают  разного химического состава,  разных размеров, форм, разного количества, но достаточного одного камня, чтобы вызвать тяжелейшие осложнения этой болезни.

   Печень человека, а точнее ее клетки постоянно образуют желчь от 500 мл до1 литра в сутки, которая  необходима для переваривания пищи, в основном жиров.  Из желчных капилляров печени желчь попадает в более крупные печеночные протоки и далее через общий (главный) желчный печеночный проток (или холедох ,4-10 мм в диаметре)  выделяется в двенадцатиперстную кишку (ДПК) .  Поступление желчи из этого протока в ДПК регулируется мышцей т.н. сфинктер Одди или большой дуоденальный сосок, которая расположена на выходе протока в  ДПК,   в ее стенке и в виде кольца окутывает это выходное отверстие печеночного протока. 

    Когда пищи в ДПК нет, сфинктер закрыт, и желчь не может поступать в ДПК. В такие моменты желчь из главного протока поступает в желчный пузырь (через проток желчного пузыря, 1-4 мм в диаметре).   При этом желчный пузырь может растягиваться. В нем желчь может накапливаться и храниться  длительное время (много часов). Желчь может становиться более концентрированной т.к. в кровеносные сосуды стенок ж.пузыря из желчи  всасывается вода.

   Когда после еды пищевая  масса  из желудка попадает в ДПК, сфинктер Одди  расширяется и желчь из общего желчного протока попадает в ДПК. Желчный пузырь при этом сокращается (в стенке пузыря есть мышцы) и выталкивает накопившуюся желчь в общий (главный) желчный проток и далее в ДПК. С этой системой тесно "сотрудничает"  поджелудочная железа, которая  выделяет собственный, так называемый панкреатический сок -1,5-2 литра в сутки. Этот сок богат мощнейшими пищеварительными ферментами и играет ведущую роль в переваривании пищи. Сок поступает в ДПК через проток поджелудочной железы, который соединяется с главным желчным протоком у самой ДПК. Таким образом, сфинктер Одди регулирует поступление в ДПК как желчи, так и панкреатического сока. Общая регуляция согласованной работы указанных органов  осуществляется нервной и эндокринной системами организма.

              Что собой представляют желчные камни и желчнокаменная болезнь?    

     Желчные камни или желчные конкременты - это проявление желчнокаменной болезни (ЖКБ), в  понятие которой входит весь комплекс болезненных факторов и процессов, протекающих в организме человека и вызывающих образование камней в желчных путях.  Состоят камни из обычных компонентов желчи - билирубина (пигмент), холестерина, кальция. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о пигментных (билирубиновых), холестериновых или известковых камнях. Размеры камней бывают различными - от песчинок (песок) до нескольких сантиметров. Чтобы камень вырос от песчинки до 1 см необходимо не менее 6 месяцев. Форма камней может быть округлой, овальной, в виде многогранника и пр. Конкременты  могут иметь разную прочность - от очень прочных до хрупких рассыпающихся при нажатии пальцем или могут быть мягкими, пропитанными желчью в виде "глины", "замазки". Поверхность камней может быть ровной, полированной или с трещинами и шипами. Чаще всего желчные камни образуются в желчном пузыре. Называют это - калькулез желчного пузыря или холелитиаз, реже в желчных протоках печени - холедохолитиаз. Количество конкрементов в желчных путях может быть тоже разным - от одного до нескольких десятков и даже сотен. Но достаточно одного конкремента, чтобы вызвать тяжелые осложнения этой болезни. Причем мелкие камни более опасны (почему - будет объяснено ниже.) 

                   Развитие болезни и чем опасны камни в желчевыводящих путях      

 К сожалению,  камни в желчных путях - это при определенных обстоятельствах прямая угроза жизни. Знание этих обстоятельств и адекватное поведение помогают снизить риск такой угрозы до минимума.   В чем же опасность?

 
       1. Чаще всего камни образуются  в желчном пузыре, т.к. в нем  желчь может застаиваться дольше, чем в печеночных протоках. Камни  могут находиться в нем не  нарушая, почти не нарушая,  его функции и не вызывая  ни каких расстройств длительное время. Человек  может вообще не узнать, что у него были камни в желчном пузыре. Однако так  везет далеко не всем.

  
       2. Желчный пузырь способен сокращаться и выталкивать желчь. Камни, находящиеся в нем, могут нарушать эту функцию, вызывая спазм или расширение желчного пузыря.  Эти явления могут сопровождаться кратковременными или длительными приступами боли   разной интенсивности под правой реберной дугой. Если в стенке желчного пузыря не развивается воспаление, то  боль проходит без заметных последствий ("покололо и прошло"). Такие нарушения двигательной функции желчного пузыря часто называют -  желчными, печеночными коликами,  дискинезиями желчных путей. 

      3.  Однако камни способствуют не только функциональным расстройствам, но могут вызывать и   воспалительные  изменения в желчном пузыре и соседних органах. Камни могут травмировать стенки пузыря,  создавая предпосылки к травматическому и микробному воспалению. Если к тому же вместе с потоком желчи из желчного пузыря через пузырный проток проталкиваются  камни, то последние в лучшем случае просто затрудняют отток желчи из желчного пузыря, а в худшем застревают в пузырном протоке, блокируя  выход (и вход) из желчного пузыря. В любом случае создаются условия для застоя желчи,  что ведет к прогрессированию  воспаления,  которое  может развиваться  разными темпами  (от нескольких часов до нескольких суток). В этом случае имеет место острое воспаление желчного пузыря (острый калькулезный холецистит). Степень и скорость этого воспаления могут быть различными - от небольшого отека стенки до полного ее разрушения и разрыва (перфорации)  пузыря. Таким образом развиваются опасные для жизни осложнения желчнокаменной болезни.  Распространение  воспаления со стенки  желчного пузыря на брюшину и органы брюшной полости приводит к перитониту (воспаление брюшины). Если такого распространения не происходит и организму удается "отгородить" воспаленный желчный пузырь от других органов брюшной полости (как правило за счет т.н. большого сальника), то желчный пузырь разрушается (абсцедирует) изолированно от них и  образуется абсцесс брюшной полости (гнойник, полость с гноем) . 

      Итогом всех этих осложнений является инфекционно - токсический шок и полиорганная недостаточность,  которые проявляются нарушением функций жизненно важных органов -   сердца, сосудов, почек, печени, головного мозга. Если воспаление в стенке желчного пузыря окажется сильным, а размножающиеся микробы токсичными , то инфекционно - токсический шок может развиться значительно раньше перфорации, абсцедирования или перитонита. 

     4. Камень, перекрывший выход из желчного пузыря может сдвинуться и разблокировать желчный пузырь. Инфицированная желчь может выйти в главный печеночный проток, затем в двенадцатиперстную кишку (ДПК). При таком варианте развитие острого воспаления в стенке пузыря иногда может быть остановлено защитными силами организма, лечением и  купировано до следующего приступа. Периодически возникающие и проходящие воспаления приводят к изменению стенки желчного пузыря  с развитием в нем хронического воспалительного процесса (хронический калькулезный холецистит). Желчный пузырь деформируется, нарушается его функция, что создает дополнительные предпосылки, как к повторному обострению процесса, так и к  развитию других состояний, наиболее опасным из которых является рак желчного пузыря, развивающийся на фоне длительного хронического воспаления.

     5.  Если диаметр камня меньше диаметра пузырного протока, то возможен выход такого  конкремента из желчного пузыря в общий (главный) желчный проток (холедох).   Это очень рискованная ситуация. Следует сказать, что в подавляющем большинстве случаев пузырный проток бывает узким (1-3 мм), он не может расширяться  и поэтому, рассчитывать на выход из желчного пузыря конкремента большего диаметра не приходиться. Но мелкие конкременты часто "протискиваются" через пузырный проток      Казалось бы это хорошо, ведь желчный пузырь освободился от камня. Но на самом деле радоваться нечему. Во-первых, как правило, все конкременты таким образом выйти не могут, а конкрементов в желчном пузыре обычно много, хотя и одного бывает достаточно для  развития острого воспаления. Во-вторых, попадая в главный печеночный проток, камень может быстро вызвать развитие новых не менее, а как правило более грозных осложнений , чем воспаление одного желчного пузыря.   И в третьих,   больной желчный пузырь вместе с теми - факторами которые вызвали камнеобразование опять приведёт к рецидиву.

      Состояние, когда камень (или камни)  находится в общем желчном протоке (в холедохе), называется холедохолитиаз. Судьба конкремента в холедохе может быть различной. Он может вместе с током желчи проскочить через сфинктер Одди и выскочить в ДПК не вызвав никаких осложнений. Это самый счастливый вариант и он возможен если конкремент имеет маленький размер (1-3 мм) . Другой вариант - камень может "болтаться" в холедохе не мешая оттоку желчи , но и не выскакивая в кишку. Это бывает если камень относительно велик (3 мм и более) и не может проскочить сфинктер Одди. Такой конкремент может находиться в холедохе дни, месяцы и даже годы, увеличиваясь в размерах. В конечном счете, он закупоривает холедох, вызывая нарушение оттока желчи из печени и/или панкреатического сока из поджелудочной железы. Даже самый маленький камень может вызвать такую закупорку. Ведь Вы помните, что сфинктер Одди может сокращаться и менять диаметр входного отверстия общего печеночного протока.

     Мелкий камень, застряв в таком наполовину сомкнутом сфинктере, может травмировать его и вызвать длительный спазм сфинктера, еще более ухудшая условия выхода камня в ДПК. Говорят, что камень ущемляется в сфинктере.

      6.  Блокада общего печеночного протока нарушает отток желчи из печени и вовлекает последний в болезненный процесс. Печень не может прекратить выработку желчи, а ее отток нарушен. В этих условиях желчь скапливается в печеночных протоках внутри печени, расширяет их.

     Мелкие протоки (желчные капилляры),  не выдерживая чрезмерного давления желчи,  лопаются, и желчь попадает в кровь, развивается т.н. механическая желтуха. Человек желтеет. При сохранении препятствия , желтуха прогрессирует и присоединяется   микробное воспаление внутрипеченочных желчных протоков которое носит название холангит. Это чрезвычайно опасное состояние, которое может в течение суток привести к инфекционно - токсическому шоку.

      Аналогичным образом   нарушение оттока сока поджелудочной железы может вызвать острое воспаление железы - панкреатит. Особенностью воспаления этого органа является способность к саморазрушению и самоперевариванию по типу цепной реакции, за счет выхода из разрушенных клеток этой железы сильнейших пищеварительных ферментов и последующего разрушения здоровых клеток. Важным является то, что этот процесс может развиться очень быстро,  в течение суток , а иногда и часов.

                              Как проявляется ЖКБ, симптомы, диагноз.

 
          Знание симптомов врачу необходимо для своевременной постановки точного диагноза   и выбора соответствующего лечения. Для пациента с ЖКБ  необходимо  знания  тех симптомов,  которые позволят ему заподозрить болезнь, ее обострение.   Знать опасности, которые ему грозят, чтобы вовремя избежать их  и поступить адекватно возникшей ситуации. Здесь важно осознавать границы своей компетентности и помнить главный принцип   - не навреди. Заниматься   диагностикой самому, а тем более самолечением опасно. Процесс  диагностики может оказаться чрезвычайно сложным. ЖКБ имеет много вариантов развития, которые имеют различные проявления. Симптомы проявлений ЖКБ схожи с симптомами многих  других  заболеваний, разных органов и систем (сердца, легких, печени, желудка, кишечника, почек и др.) Кроме этого, на симптоматику ЖКБ в каждом конкретном случае накладывают свой отпечаток возраст,   реактивность организма,  индивидуальные особенности анатомии и физиологии организма, наличие сопутствующих заболеваний и другие факторы. Даже опытные врачи с большим стажем работы  нередко испытывают трудности при диагностике этого заболевания и допускают ошибки. 

   Симптомы:

 
    1.  Боль в правом подреберье,    разной интенсивности,  причем слабая боль не говорит о слабом воспалении и наоборот, сильная боль может бесследно пройти. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться. Часто боль отдает под правую лопатку, между лопаток, в правую ключицу  и там даже может быть сильнее, чем под ребром. Может отдавать в область сердца (реже) и иногда сопровождаться аритмией (нарушением ритма сердечных сокращений). Боль чаше, но абсолютно не обязательно,  возникает после  приема жирной и острой пищи, которая требует желчи для переваривания и вызывает сокращение желчного пузыря. На рвоту ориентироваться не стоит - она может быть, а может и не быть.

   2. .При желчной, печеночной  колике боль длится от нескольких минут до нескольких часов и затем полностью проходит.

   3.  При остром воспалении желчного пузыря - от нескольких часов и более (сутки, недели). Характерно, но опять же не обязательно повышение температуры выше 37.0. Стихание боли не всегда свидетельствует об уменьшении  воспаления.  Очень часто боль вначале сильная,  затем слабеет, а воспалительный процесс прогрессирует. Лишь полное отсутствие   боли в течение последующих 2-3 суток, наряду с нормализацией температуры являются признаками купирования воспаления.