Фармакотерапия повышенной воздушности лёгких

    Диагноз буллезной эмфиземы, связанной с  врожденной неполноценностью стремы легкого, базируется на рентгенологическом обнаружении  булл с повышенной прозрачностью, различного размера, с тонкой соединительнотканной стенкой, чаще всего в области  верхушек. Специфических клинических  симптомов нет. Нередко возможно развитие спонтанного пневмоторакса.

    Прогноз и трудоспособность зависят от выраженности дыхательной недостаточности. Присоединение  симптомов сердечной недостаточности  ухудшает прогноз. Трудоспособность больных  при этом утрачивается или резко  снижается. При правильном лечении  в начальных стадиях эмфиземы сопутствующих легочных заболеваний (бронхиальной астмы, бронхита, хронической  пневмонии) и соответствующем трудоустройстве  больные могут частично сохранять  трудоспособность.

Лечение эмфиземы 

    Полное  излечение эмфиземы легких невозможно в связи с ее неуклонным прогрессирующим  течением и необратимостью структурных  изменений легочной ткани. Поэтому  лечение эмфиземы легких направлено в основном на борьбу с заболеванием, вызвавшим ее развитие (например, хроническим  бронхитом, дыхательной недостаточностью, легочной гипертензией и хроническим  декомпенсированным легочным сердцем). При наличии хронического обструктивного бронхита назначаются отхаркивающие  и успокаивающие кашель средства (термопсис, муколитики, кодеин), аэрозольтерапия, трахеобронхиальные вливания антимикробных  растворов, ферментов; при бронхоспазме - бронхоспазмолитики (эуфиллин); при  декомпенсированным легочном сердце - сердечные гликозиды (коргликон), препараты, разгружающие систему легочной артерии (лазикс).

    При лечении эмфиземы легких необходимо учитывать негативные последствия  использования адреналина, Шадрина, норадреналина, эфедрина, холинолитических средств. Так, адреналин ухудшает вентиляционную функцию, способствует открытию артериовенозных  шунтов. Изадрин, норадреналин, эфедрин  у многих больных эмфиземой легких также ухудшают легочную вентиляцию. Холинолитические препараты эффективны только при парентеральном введении.

    Не  следует применять стимуляторы  дыхания, поскольку дыхательный  центр у больных эмфиземой  легких остается функционально сохранным. Эуфиллин наиболее эффективен при внутривенном введении (2,4 % раствор по 5 мл в изотоническом  растворе натрия хлорида 2-3 раза в день повторными 10-дневными курсами) или  при назначении его в суппозиториях  по 0,4 г 2 раза в день.

    Лечение дыхательной недостаточности включает в себя прежде всего обязательный отказ от курения, употребления алкоголя, ограничение физической активности, обучение рациональному дыханию  с участием диафрагмы. Рекомендуется работа в теплом помещении с хорошей вентиляцией и чистым воздухом. Противопоказано работать при загрязненном воздухе, в сырости и холоде. Больные эмфиземой легких не должны находиться в накуренном помещении. Иногда целесообразно сменить место жительства, причем предпочтение следует отдавать районам с сухим и теплым климатом (например, Крым и юг Украины). Большую пользу может принести лечебная физкультура, которая укрепляет дыхательную мускулатуру, обеспечивает полноценный выдох. Особое внимание обращается на дыхательные упражнения. Больному рекомендуется делать короткий вдох и длительный выдох. Причем в дыхании должны участвовать мышцы диафрагмы и брюшной стенки. Если эти мышцы тренированы, усиливается выдох. Одним из наиболее действенных является следующее упражнение: вдох через нос, во время медленного выдоха - через рот - больной произносит как можно дольше одну из следующих букв: С, 3, Ш, Ж, И или У. Это упражнение повторяется 4-5 раз с паузами в одну-полторы минуты.

    При обострении хронического воспалительного  процесса в легких назначают антибактериальные  препараты, при наличии бронхоспастического  синдрома -- бронхолитические средства. Основными группами бронхолитических препаратов являются антихолинергические  средства (атровент, беродуал), теофиллины (теопек, теотард, эуфиллин и др.), бета-2 симпатомиметики (сальбутамол, беротек). Выбор препарата и объем терапии  зависят от степени тяжести заболевания.

    При развитии дыхательной недостаточности  используется дыхательная гимнастика, что способствует улучшению вентиляции легких, газообмена. При хронической  дыхательной недостаточности I степени  с успехом применяется гипокситерапия. Больной дышит атмосферным воздухом со сниженным (до 11--12 %) содержанием  кислорода в течение 5 минут, а  затем 5 минут дышит атмосферным  воздухом с нормальным содержанием  кислорода. В течение одного сеанса выполняют 6 таких циклов. Каждый день проводят 1 сеанс. Курс лечения продолжается 15--20 дней.

    При наличии выраженной дыхательной  недостаточности проводят длительную малопоточную кислородную терапию. В качестве источника кислорода  в домашних условиях используют баллоны  со сжатым кислородом или концентраторы, портативные аппараты для получения  кислорода из комнатного воздуха. Продолжительность  малопоточной кислородотерапии составляет не менее 18 часов в сутки. При невозможности  выполнения малопоточной оксигенотерапии  проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

    Иногда  используют вспомогательную искусственную  вентиляцию легких с помощью респираторов любого типа, регулируемых по объему, частоте  или давлению.

    Для коррекции дыхательной недостаточности  применяется также аэроионотерапия. Она производится по 1 сеансу в день, курс лечения продолжается 15--20 дней.

    При длительной обструкции дыхательных  путей повышение напряжения всех дыхательных мышц становится хроническим. Лечение утомления дыхательных  мышц, в том числе и диафрагмы, является важным наряду с использованием медикаментозных препаратов для  лечения эмфиземы легких. Широко используются различные тренировки, обеспечивающие нормальный режим работы мышц. Лечебная физкультура, направленная на уменьшение мышечного тонуса и улучшение  бронхиальной проходимости, дает наилучший  эффект при бронхиальной обструкции.

    Наиболее  простым, но очень важным упражнением  является тренировка дыхания с помощью  создания положительного давления в  конце выдоха. Осуществить эти  упражнения просто. Можно использовать негофрированные шланги различной  длины, через которые дышит больной, и создать установки водяного затвора (банка, наполненная водой). После достаточно глубокого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через шланг в банку, наполненную водой.

    Для улучшения дренажной функции  используются специальные дренажные  положения и упражнения с форсированным  удлиненным выдохом.

    Позиционный (постуральный) дренаж -- это использование  определенного положения тела для  лучшего отхождения мокроты. Позиционный  дренаж выполняется у больных  хроническим бронхитом (особенно при  гнойных формах) при снижении кашлевого  рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после  эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля.

    Его выполняют 2 раза в день (утром и  вечером, но можно и чаще) после  предварительного приема бронхорасширяющих  и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20--30 минут после этого  больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению  от мокроты определенных сегментов  легких под действием силы тяжести  и "стеканию" мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении  больной выполняет вначале 4--5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая  через сжатые губы. Затем после  медленного глубокого вдоха производит 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4--5 раз. Хороший результат достигается  при сочетании дренажных положений  с различными методами вибрации грудной  клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанным достаточно энергично.

    Постуральный  дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении  во время процедуры значительной одышки или приступа удушья.

    Дополнительные  методы лечения 

    Массаж  способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Используется классический сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа  может вызвать значительный бронхорасслабляющий  эффект. Для неспециалиста наиболее доступны следующие приемы точечного  массажа: легкое касание и поглаживание, легкое надавливание пальцем и глубокое надавливание. Давление пальцем должно быть строго вертикальным, без смещения. Движение пальца должно быть вращательным или вибрирующим, но обязательно  безостановочным. Чем сильнее воздействие  на точку, тем короче оно должно быть.

    Точечный  массаж противопоказан при: любых опухолях, острых лихорадочных состояниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях крови, активных формах туберкулеза, беременности. Рекомендуется  проводить массаж не более 10 минут. Во время нажатия человек не должен испытывать неприятных ощущений. Используется массаж следующих точек:

    хэгу -- одна из самых популярных точек, известная  в акупрессуре как точка ста  болезней. Расположена в развилке между большим и указательным пальцами с тыльной стороны кисти  на верхушке мышечного бугорка;

    дачжуй -- в углублении под остистым отростком  седьмого шейного позвонка;

    тяньту -- в центре углубления над серединой  яремной вырезки.

    Завершить массаж можно разминанием концевых фаланг больших пальцев на руках.

    Баночный  массаж способствует отхождению мокроты  при кашле. На смазанную вазелином  кожу накладывается банка емкостью 200 мл. Присосавшейся банкой делают скользящие массажные движения от поясницы к шейному отделу позвоночника. Продолжительность 5--15 минут. Затем больного укутать одеялом. Дать больному стакан чая с лимоном или малиной. Эта процедура проводится через день.

    Очень большое значение в терапии эмфиземы легких имеет тренировка диафрагмального  дыхания в положении лежа и  стоя. Больной стоит с широко расставленными ногами; отводя руки в стороны, делает вдох, затем, переводя руки вперед и  наклоняясь вниз, производит медленный  выдох, во время которого следует  втягивать мышцы живота. Если больной  лежит на спине, то руки кладет на живот  и делает продолжительный выдох, выдувая воздух ртом; руками в это  время он надавливает на переднюю брюшную стенку, усиливая выдох.

    Для лечения эмфиземы легких важно правильно  постановить дыхание:

    1) сделав медленно полный вдох, нужно ненадолго задержать воздух  и короткими сильными толчками  выдыхать его через губы, сложенные  трубочкой, не надувая щек.  Такое дыхание называется "очищающим";

    2) сделав полный вдох, нужно задержать  его, а потом одним резким  усилием "вытолкнуть" через  открытый рот, можно с резким  звуком "ха!", можно с протяжным  звуком "оум!", сомкнув губы  в конце выдоха. Повторить два-три  раза и закончить "очищающим"  дыханием;

    3) сделать полный вдох, задержать  воздух на несколько секунд. Тут  же вытянуть расслабленные руки  вперед, потом сжать пальцы в  кулаки. Наращивая напряжение до  предела, притянуть кулаки к  плечам, затем медленно и с  силой, будто отталкиваясь от  стен, развести руки в стороны  и быстро вернуть кисти к  плечам. Повторить последние движения 2--3 раза, а затем, расслабляясь, с  силой выдохнуть через рот.  Проделать "очищающее" дыхание;

    4) выполнить одно из йоговских  дыхательных упражнений:

    12 секунд вдох, потом 48-секундная  задержка дыхания и выдох за 24 секунды. Попробуйте проделать  его 2--3 раза подряд. 

    Климатическое лечение больных с эмфиземой  легких проводится в условиях Крыма, средней полосы в период летне-осеннего сезона.

    Профилактика  приобретенной эмфиземы легких в  общих чертах соответствует профилактике хронического бронхита (исключение курения, вредных производственных факторов, своевременное лечение инфекционных очагов в бронхо-легочной ткани и  т. д.). Важную роль играет возможно более  раннее выявление и лечение хронического бронхита. 
 

Список  литературы 

    1. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник.  Москва. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД». 2006.

    2. Аляутдин Р.Н. Фармакология. Учебник.  Москва. Изд. дом «ГЭОТАР-МЕД». 2004.

    3. Клиническая фармакология / Под ред.  В.Г.Кукеса./- М.: Изд-во ММА, 1991.

    4. www.medikforum.ru