Цели, задачи и возможности медико- генетического консультирования. Биоэтические проблемы пренатальной диагностики и медико-генетическог

Ген ХГ картирован на коротком плече 4-oй хромосомы, причем это было одно их первых наследственных заболеваний нервной системы, локализация гена которого была установлена с помощью изучения генетического сцепления. В 1993 г. после напряженного 10-летнего поиска, проводимого международной исследовательской группой под руководством Ю. Гуселля, ген заболевания был идентифицирован. В основе мутации лежал необычный феномен "экспансии" тринуклеотидных CAG-повторов (триплетов цитозин-аденин-гуанин) . Как оказалось, нормальные аллели данного гена содержат менее 30 повторов, а у больных ХГ и асимптомных носителей число "триплетов" в мутантном аллеле, согласно последним данным, выше 36 и в редких случаях может превышать 100 и больше . Различными группами исследователей было показано, что с увеличением числа копий CAG-повторов снижается возраст начала хореи Гентингтона , возраст дебюта отдельных клинических симптомов и возраст смерти , а также ускоряется темп прогрессирования заболевания . Появление мутации, как предполагается, происходит через "промежуточный аллель" с числом тринуклеотидных повторов от 30 до 35; носители такого аллеля остаются фенотипически здоровыми людьми на протяжении всей жизни и могут передать его своим детям, у которых количество CAG-повторов достигнет уже уровня экспансии (свыше 36), что и приведет к развитию заболевания . Таким образом, расшифровка молекулярно-генетических механизмов наследственной передачи и развития заболевания в 80-90-ые годы пролила свет на ряд клинико-генетических феноменов, свойственных ХГ, дав надежную основу для проведения медико-генетического консультирования.

С 1983 года для  верификации диагноза и пресимптомного ДНК-тестирования применялась непрямая ДНК-диагностика с достоверностью результата 95-98% и необходимостью обследования большого числа кровных родственников (так называемый, анализ сцепления). В 2-5% случаев при проведении непрямой ДНК-диагностики сохраняется вероятность рекомбинаций в процессе кроссинговера, что не обеспечивает абсолютной точности тестирования. После открытия гена в 1993г. была разработана высокоточная прямая ДНК-диагностика с практически 100%-ной вероятностью обнаружения экспансии тринуклеотидных повторов у больных ХГ и доклинических носителей; такая диагностика требует исследования только ДНК тестируемого лица.

Причиной появления  целого ряда этических проблем при  проведении медико-генетического консультирования семей, отягощенных ХГ, стало именно внедрение в практику методов, пригодных  для пресимптомного ДНК-тестирования. Эти проблемы вызвали острейшую дискуссию не только среди специалистов-генетиков, но и среди социологов, юристов, психологов, законодателей, непосредственно членов семей больных, страдающих ХГ. Трудно найти еще одно заболевание, при котором бы существовали целые этические кодексы для врачей, осуществляющих медико-генетическое консультирование, и даже специально созданная Комиссия при Конгрессе США.

Важнейшая из существующих проблем - возможность нанесения  тяжелейшей психоэмоциональной травмы доклиническому носителю гена ХГ при сообщении ему о позитивном результате ДНК-тестирования без должной психологической подготовки. Это автоматически означает, что человек обречен заболеть неизлечимым страданием, постепенно разрушающим личность, приводящим к глубокой инвалидизации и неизбежной смерти через 15-20 лет от его начала. В литературе описаны случаи аффективного поведения и многочисленных суицидальных попыток в подобных ситуациях.

Трудноразрешимая  этическая проблема возникает также  при подозрении на мутацию de novo в семье, не отягощенной ХГ, поскольку наличие наследственного заболевания при видимом отсутствии "наследственности" нередко с недоверием встречается тестируемыми лицами. Сложнейшим является и решение вопроса о возможности тестирования не-совершеннолетних детей по просьбе родителей (либо в случае усыновления), поскольку позитивный ответ может привести к такому решению вопросов наследства, имущества, образования и др., которые будут ущемлять права ребенка. Весьма сложными в этическом плане являются проблемы пренатальной ДНК-диагностики, а также желание пройти пресимптомное тестирование лицами с 25% риском наличия гена ХГ, то есть в случае, когда их родители клинически здоровы и не тестировались, а кто-либо из бабушек и дедушек болен ХГ. Понятие "25%-го риска наличия гена" нередко применяется в зарубежной литературе, посвященной этико-правовым проблемам ДНК-диагностики носительства гена ХГ и имеет важное значение с этической точки зрения применительно к практике медико-генетического консультирования лиц из семей, отягощенных ХГ.

Весь комплекс проблем был обсужден на совместной конференции Всемирной Ассоциации ХГ (IHA - непрофессиональной организации, состоящей в основном из членов семей с ХГ в анамнезе) и профессиональной Международной группы по изучению ХГ при Всемирной Федерации Неврологии, состоявшейся в 1985г. во Франции. Решения и рекомендации по всему спектру вопросов были окончательно приняты на аналогичной конференции в Канаде (1989) и опубликованы в виде своеобразного свода этических правил, которым должны следовать как лица, осуществляющие пресимптомную ДНК-диагностику, так и индивидуумы, проходящие это тестирование. Данный протокол был уточнен и расширен в 1994 г., после идентификации гена ХГ и разработки метода прямой ДНК-диагностики ХГ . Специально оговаривается, что тщательное выполнение рекомендаций крайне желательно и служит интересам как врача, так и тестируемого лица. Документ рекомендован для стран всего мира, где возможно проведение подобной работы с учетом местных особенностей. Основополагающими этическими принципами проведения медико-генетического консультирования при ХГ были признаны следующие:

Каждый индивидуум, желающий пройти тестирование, имеет  право на получение полной информации о заболевании (ХГ), его развитии и последствиях, сущности тестирования, возможных результатах.

Решение о прохождении  тестирования должно быть добровольным, без принуждения со стороны кого бы то ни было, даже близких родственников.

Необходимым условием проведения медико-генетического консультирования является информированное согласие, которое означает, что индивидуум полностью ознакомлен с представленной ему информацией, адекватно ее понимает и принимает решение об обследовании самостоятельно, без какого-либо давления извне.

Тестирование  несовершеннолетних детей не допускается, за исключением пренатального тестирования при наступлении беременности у несовершеннолетней девочки из "группы риска", а также при вступлении несовершеннолетних лиц из "группы риска" в брак.

Каждый индивидуум должен иметь возможность пройти тестирование независимо от его финансового  положения.

Тестирование  должно проводиться коллективом  специалистов разного профиля (как  клиницистов, так и молекулярных генетиков); результаты ДНК-диагностики  должны сообщаться клиницистам, как  правило, непосредственно перед  встречей с тестируемым лицом, чтобы исключить предвзятость и возможные манипуляции результатами со стороны отдельных специалистов.

Информация о  результатах тестирования строго конфиденциальна  и не подлежит разглашению без  письменного согласия тестируемого, за исключением специально оговоренных судебных случаев.

При желании  пройти тестирование лицом с 25%-ым риском, собеседование и тестирование предлагается также лицам, имеющим 50%-ый риск, то есть родителям. В случае их согласия они  имеют предпочтение при тестировании перед лицом с 25%-ым риском. Отказ  их не влияет на дальнейшее прохождение  тестирования лиц с 25%-ым риском.

Перед тестированием  проводится комплексное нейропсихологическое и неврологическое обследование, причем индивидуум может отказаться от этого обследования под расписку, сохраняя за собой право на тестирование. При выявлении суицидальной готовности просьба о проведении тестирования отклоняется.

На обдумывание  полученной информации тестируемое  лицо получает не менее 1 месяца. К концу  этого времени он имеет возможности: а) отказаться от дальнейшего тестирования вообще; б) сдать кровь для выделения  ДНК в научных целях; в) сдать  кровь для выделения ДНК с  целью хранения; г) продолжить обследование.

Пренатальное тестирование проводится в случае, когда будущий родитель знает о своем повышенном риске развития ХГ (95-98% по данным проведенной в прошлом не-прямой ДНК-диагностики), а также в случае, когда он имеет 50%-ый риск (так называемое "исключающее тестирование").

Результат сообщается индивидууму, проходящему тестирование немедленно после его получения  непосредственно, сообщение по почте  и телефону исключено.

После получения  результата проводятся последующие  встречи независимо от характера  результата с целью обеспечения  всяческой психологической поддержки  испытуемому и разрешения всех возникающих  вопросов. 

Также было рекомендовано  для контроля за соблюдением морально-этических норм и решения всех спорных вопросов создание специальных этических комитетов, которые должны состоять из врачей, научных работников, юристов, специалистов по этике, священников, родственников больных ХГ и независимых представителей общественности. Подобная практика, по сообщениям литературы, в основном себя оправдала.

Как видно из приведенного протокола, основное значение придается максимальному соблюдению прав личности, в том числе возможности  получения достоверной информации и необходимой психологической  поддержки; таким образом, предотвращается  ухудшение качества жизни при  получении испытуемым позитивного  результата тестирования.

По сообщениям многих авторов, нередко испытуемые предпочитали получить позитивный ответ  о носительстве мутантного гена ХГ, чем оставаться в неведении в  группе 50%-ного риска, руководствуясь при  этом тем, что при позитивном ответе можно будет адекватно спланировать свою дальнейшую трудовую деятельность и соответствующим образом перестроить стиль и приоритеты жизни. Однако, около 10% субъектов, получивших позитивные результаты, перенесли серьезные психологические стрессы.

Из протокола  нетрудно заметить, что работа с  тестируемым лицом во многом направлена на формирование у него собственного мнения о необходимости прохождения  тестирования без какого-либо нажима извне. В случае позитивного результата тестируемый самостоятельно решает вопрос о целесообразности дальнейшего  деторождения, любые категорические запреты в этом случае недопустимы.

Таким образом, мы видим, сколь сложны морально-этические  проблемы, возникающие в процессе медико-генетического консультирования в семьях с ХГ. Следует отметить, что большую помощь в решении  всех возникающих вопросов на международном  уровне оказывают уже упомянутые выше международные организации. Ими  выпускается большое количество разнообразных печатных изданий, рассылаемых  региональным организациям, в которых  этические проблемы занимают одно из центральных мест. Красной нитью  проводится мысль о необходимости  всяческой поддержки в улучшении  качества жизни больных и членов их семей, чтобы они чувствовали  себя полноправными членами общества. Организуются всевозможные общественные и спортивные мероприятия, конкурсы, фестивали и т.д.

6.Этические проблемы связанные с проведением пренатальной диагностики.

Пренатальная диагностика, являющаяся дородовой диагностикой наследственных болезней, в своем практическом применении вызывает ряд этических проблем. Прежде всего, это касается доступности методов, степени открытости информации, права выбора и приоритетности мнений.

Согласно рекомендациям  ВОЗ (Proposed International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services (1997г., Женева) пренатальная диагностика: должна быть доступна всем у кого есть медицинские показания независимо от способности оплатить ее применение или взглядов супруга, должна осуществляться строго на добровольной основе и только для предоставления информации о здоровье плода. Пренатальной диагностике должно обязательно предшествовать генетическое консультирование, где женщине сообщается исчерпывающая информация о возможности применяемых методов, риске заболевания у плода и возможности его лечения, медицинском риске для матери и плода при проведении процедуры, а также о возможных альтернативах. При этом окончательное решение о прохождении самого теста и возможном аборте при неблагоприятном результате теста должна принять женщина.

Как видим, для  успешного проведения пренатальной диагностики важны не только технические особенности процедуры, но также и менталитет женщины, поскольку только после её согласия можно полностью провести эту диагностику. В связи с чем, нами был проведен анкетный опрос 100 беременных, проживающих в городе Ташкенте, в возрасте от 18 до 38 лет, обратившихся на дородовую консультацию.

Опрос показал  высокую степень информированности  женщин о риске наследственных патологий  при близкородственных браках (85%), однако лишь 45% из них знали, что с  увеличением возраста родителей  растет и риск рождения детей с  наследственными и врожденными  заболеваниями. В случаях подозрений на высокий риск наследственных заболеваний 88% из женщин согласились бы пройти диагностическую процедуру. Однако когда опрашиваемые были информированы  о возможном прерывании беременности или повреждении нормального плода при проведении инвазивных манипуляций, 13% из них отказались бы пройти данную процедуру.

По результатам  нашего опроса самым важным критерием  для принятия решения о прерывании беременности в случае высокого риска  рождения больного ребенка отмечена тяжесть заболевания (5 баллов из 5), остальные факторы, такие как  экономический статус семьи, религиозные  убеждения и общественное мнение имели не более 2 баллов. При этом был обнаружен 21% женщин, которые  отказались бы прервать беременность даже если у плода будет выявлено тяжелое заболевание.