Что такое травма почки?

Что такое травма почки? 

Ножевое ранение  поясничной области 

Травма почки являются наиболее распространенной травмой  мочеполовой системы. Несмотря на внушительный “защитный каркас” состоящий  из поясничной мышцы, ребра, тел позвонков  и внутренних органов, почки имеют  большую подвижность, а следовательно, паренхиматозные повреждения, а так же повреждение сосудов могут легко произойти. 

Причиной травмы почки в большинстве случаев  являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивных травмы, колото-резаные  и огнестрельные  ранения. Спонтанный разрыв почки является большой редкостью, тем не менее, большинство урологов будет иметь по меньшей мере два или три случая в течение всей жизни в урологической практике. 

Почечные травмы могут быть классифицированы как  тупые (не проникающие) или проникающие. В свою очередь как проникающие, так и не проникающие травмы могут  быть разделены на две основные группы: крупные и мелкие повреждения.

Виды травмы почки 

Тупая почечная травма может классифицироваться в зависимости  от тяжести нанесенного повреждения, наиболее распространенным видом тупой  травмы является контузия (ушиб) почки. Тупая травма в области 12 ребра  сдавливает почку между ним и  поясничным отделом позвоночника, вовлекая обычно нижний полюс почки, где 12 ребро  сдавливает его. Почки также могут  быть травмированы ударом в переднюю брюшную стенку, чуть ниже грудной  клетки, в частности, при дорожно-транспортных происшествиях, при сдавливании  рулем автомобиля. Благодаря ремням безопасности травмы брюшной полости  с вовлечением мочеполовой системы  составляют 11 % (из них половина являются травмы почек). 

Проникающая травма почки 

Проникающие травмы (обычно в результате огнестрельных  и колото-резанных ранений) занимают 20 % почечных травм в городских  условиях. Повреждение почки будет  зависеть не только от направления, но и от скорости движения пули. Пуля с  низкой скоростью будет проникать  во все структуры на их пути. При  ранении пулей с высокой скоростью  движения нужно предполагать, что  вокруг пулевого канала создается зона молекулярного сотрясения (зона повреждения  тканей во много раз превосходящая диаметр раневого канала). Нож или другой острый предмет может без труда повредить ткань почки, особенно, если длина лезвия превышает или равна 8 см. Если даже при  ранении почки развивается забрюшинная гематома, гематурия может не развиваться, пока чашечно-лоханочная система почки  не включена в зону повреждения. 

Существует также  возможность ятрогенных травм (повреждение, вызванное врачебной манипуляцией), которые могут возникнуть при  прохождении катетера через мочеточник (повреждение почечной лоханки) при  выполнении биопсии почки, а также  при наличии инфекции чашечно-лоханочной системы.

Классификация травмы почек 

Травма почки 

Различают несколько  видов классификаций, но основным критерием  остается объем и степень повреждения, а также тактика лечения в  зависимости от тяжести травмы. Первая и вторая степени травмы почек  являются легкими, третья, четвертая  и пятая – тяжелые травмы. 

Первая степень: ушиб или субкапсулярная гематома, без паренхиматозного (тканевого) разрыва 

Вторая степень: наличие  околопочечной гематомы, поверхностные  повреждения коркового слоя, менее 1 см глубиной, без гематурии (кровь  в моче) 

Третья степень: паренхиматозные (тканевые) повреждения, более чем 1 см в глубину, без гематурии 

Четвертая степень: глубокие повреждения почки, достигающие  чашечно-лоханочную систему; либо тромбоз  сегмента почечной артерии, без паренхиматозного повреждения 

Пятая степень: возможны три ситуации: 

    * тромбоз  основной ветви почечной артерии

    * множественные  объемные повреждения ткани почки

    * разрыв  основной почечной артерии и/или  вены 

Наличие ассоциированной  патологии усугубляет почечную функцию. Доктор обязательно заподозрит наличие  ассоциированной патологии при  наличии гематурии и основных симптомов травмы почек, даже если у  пациента нет жалоб и его ничего не беспокоит.

Клинические проявления при травме почки 

Основным симптомом  при травме почек является гематурия, которая может быть массивной  или микроскопической (видна только под микроскопом), но объем повреждения  нельзя оценивать по объему гематурии. 

Другие признаки, которые могут присутствовать при  травме это поясничные или абдоминальные  боли (боли в животе), иногда с ригидностью  передней брюшной стенки и напряжением  в этой области. 

Если у пациента наблюдается уплощение поясничного  лордоза, можно заподозрить наличие  забрюшинной гематомы. В случае забрюшинной  гематомы или выпота почечная травма может сочетаться с параличем тонкого кишечника, который может вводить доктора в заблуждение, проявляя себя как внутрибрюшинная травма. 

Врач должен обратить внимание на переломы ребер, переломы тазовых костей или перелом позвонков, которые могут своими острыми  краями травмировать почку. 

Тошнота и рвота  могут присутствовать. Обширные кровопотеря  и шок могут возникнуть в результате забрюшинного кровотечения.

Диагностика травмы почек 

Диагностика травмы почек 

Вне зависимости  от типа повреждения, для постановки диагноза травмы почки в первую очередь  выполняется экскреторная урография. Данное обследование позволяет не только идентифицировать наличие костных  переломов, наличие воздуха в  забрюшинном простанстве и смещение кишечника, но также определить наличие или отсутствие обеих почек, определить контуры почек, состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников. 

Внутривенная пиелоуретерография показана, когда есть возможность последующей нефрэктомии. Данное исследоваение показывает, если у противоположной почки сохранена нормальная функция, тем самым убедившись, что после нефрэктомии пациент будет иметь нормальную почечную функцию. 

Использование ультрасонографии почки спорно, тем не менее некоторые врачи считают, что каждый пациент должен пройти ультразвуковое сканирование, поскольку оно может указать размеры возможной паранефральной гематомы и выявления динамичеких изменений размера гематомы, другие авторы считают, что это исследование является неспецифическим и не дает достаточной информацией. 

Когда экскреторная урография не определяет степень  повреждений, пациент может быть обследован при помощи компьютерой томографии и артериографий. Компьютерная томография позволяет с большей степенью точности определить наличие даже минимальных травм, кровоизлияний, которые не определяются на экскреторной урографии. Так же при помощи компьютерой томографии возможно отличить повреждение почки от внутрипочечной гематомы. Артериография может быть использована при отсутствии компьютерого томографа или когда и после выполнения   компьютерой томографии окончательная постановка диагноза вызывает сомнения. Артериография позволяет выявит кровоточащие сосуды, окклюзии основных ветвей почечной артерии, а тек же разры почки.

Лечение травмы почки 

Лечение больных  с почечной травмой зависит от степени и объема повреждения. 

Пациентов с минимальными травмами, при наличии лишь микроскопической гематурии (определение крови в  моче под микроскопом) наблюдают  в течение 48 до 72 часов. 

В случаях разрыва  паренхимы почки, который ограничиваен почечной капсулой, пациент должен быть госпитализирован. Назначается постельный режим и с антибиотикотерапией широкого спектра действия. 

При наличии глубокого  разрыва паренхимы почки, пациент  должен лечиться консервативно, и врач должны прилагать усилие для предупреждения возникновения абсцессов, инфекции, гипертонии, почечной атрофии и вторичных  кровотечений. 

Пациенты с более  значительным разрывом паренхимы (массивная  травма), обширным кровоизлиянием, сосудистым повреждением или наличием пульсирующей гематомы, подвергаются опативному лечению: ривизии почки и забрюшинного пространства. Ривизии почки и забрюшинного пространства выполняется в данном случае трансперитонеально (через брюшную полость) для создания шиорокого оперативного пространства и быстрой остановки кровотечения из поврежденных сосудов. 

Проникающие огнестрельные  и ножевые ранения требуют  ривизии брюшной полости, но это может быть и не обязательно, если на копьютерной томографии или артериографии выявляются мелкие повреждения без затека контрастного вещества, что подтверждает сохранение кровообращения

Возможные осложнения при травме почки 

Наиболее вероятными осложнениями при травме почки являются: 

    * Вторичное  кровотечение, как правило вызванное инфекцией (от 10 до 14 дней после травмы);

    * паралич  тонкого кишечника кишечника (от 4 до 5 дней) в результате забрюшинной гематомы;

    * гипертензия,  как результат сдавления паранефральной гематомы;

    * артерио-венозные свищи;

    * почечная  недостаточность;

    * почечная  атрофия;

    * гидронефроз;

    * хронический  пиелонефрит;

    * нефролитиаз  (появление камней почки);

    * стеноз  почечных артерий.

 

Рис. 4. Подкапсульный разрыв почки. Ретроградная пиелограмма, выполненная у больной, 18 лет, при закрытой травме левой почки: скопление контрастного вещества под- и вне капсулы; чашечно-лоханочная система почки сохранена.

Рис 2. УЗИ меняющих свою форму кровянистых сгустков в мочевом пузыре (а, б).

Кровь в моче. Гематурия. Консультации, диагностика, лечение  в Волгограде.

Что такое гематурия? 

Гематурия — это  выделение красной (бурой, тёмной, цвета  «кофе», «чая») мочи. При появлении  крови в моче, любой человек  нуждается в тщательном обследовании для установления причин гематурии. 

    * Кровь  в начале мочеиспускания —  поражение начальной части мочеиспускательного  канала.

    * Кровь  в конце мочеиспускания — поражение  простаты, пришеечной части мочевого  пузыря, внутреннего отверстия мочеиспускательного  канала. Появление крови в моче  и боли в конце мочеиспускания  называют конечной гематурией, что  является классическим признаком  цистита или камня в мочевом  пузыре. Камень вызывает боль  и кровотечение, когда мочевой  пузырь сокращается вокруг него  при мочеиспускании.

    * Кровь  во всех порциях мочи — заболевания  мочевого пузыря, мочеточников, почек.  Когда вся моча окрашена кровью  — это называется тотальной  (полной) гематурией. При тотальной  гематурии источник появления  крови в моче может быть  в любом месте мочевыводящих  путей. 

Боль при мочеиспускании — воспаление мочевого пузыря, камни  мочевого пузыря, мочекислые кризы. Боли в пояснице или внизу живота, связанные  с появлениемкрови в моче, могут указать на патологию почек, такую как камни, инфекция или опухоль. При воспалении мочевого пузыря (цистите) могут быть тяжелые кровотечения. Пациентов с наличием крови в моче вызванной , обычно беспокоят боли в области мочевого пузыря и жжение при мочеиспускании. 

Без боли — необходимо исключать опухоль мочевого пузыря и почки. Безболезненное появление  сгустков крови в моче у пациента средних лет наиболее вероятно указывает  на рак мочевого пузыря. У мужчин симптомы нарушения оттока мочи из мочевого пузыря, такие как слабая струя мочи, задержка начала и удлинение времени мочеиспускания, позволяют заподозрить патологию предстательной железы. 

Наличие кровяных сгустков в моче: червеобразные сгустки  характерны для кровотечения из почки  или лоханки. Крупные бесформенные сгустки, выделяющиеся с трудом, формируются  в мочевом пузыре. Осмотр пациента должен быть полным и включать ректальное исследование у мужчин и влагалищное  исследование у женщин. При осмотре  можно обнаружить опухоль почки  или увеличение предстательной железы. 

Гематурия. Кровь  в моче 

Как распознать гематурию?