Хронические воспалительные заболевания кишечника

 

•   Стриктуры и полная кишечная непроходимость.

 

•   Формирование свищей.

 

•   Токсический мегаколон (при язвенном колите).

 

•   Развитие инфекционного колита.

 

•   Малигнизацию (рак толстой кишки, рак тонкой кишки).

 

Осложнения хронических  воспалительных заболеваний кишечника

Предположить  наличие хронического воспалительного заболевания кишечника можно у пациента с жалобами на диарею (особенно с примесью крови) и боли в животе, а также при наличии в семейном анамнезе близких родственников, страдающих подобными заболеваниями.

 

ДИАГНОСТИКА

 

Методы диагностики

Сбор анамнеза

 

При сборе анамнеза необходимо выяснить давность появления симптомов заболевания и их динамику. Следует спросить о наличии у родственников хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) или симптомов, характерных для данных заболеваний.

 

Физикальное обследование

 

У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника отмечается снижение массы тела и признаки анемии. Также могут отмечаться перианальные свищи (характерно для болезни Крона) и абсцессы.

Данные, полученные при лабораторной диагностике, позволяют контролировать лечение хронических воспалительных заболеваний, но несут мало данных для постановки диагноза самого заболевания.

 

Лабораторные  методы могут использоваться для  оценки воспалительных процессов.

 

Увеличение  содержания антител к цитоплазме нейтрофилов с перинуклеарным типом флюоресценции (п-АНЦА) в крови выявляют значительно чаще у больных язвенным колитом (в 50-90% случаев), чем у пациентов с болезнью Крона (в 5-20% случаев). У 25% больных язвенным колитом или болезнью Крона выявляют антитела к эритроцитам, у 20% пациентов с язвенным колитом - антикардиолипиновые антитела, а при болезни Крона - ревматоидный фактор. Для дифференциальной диагностики болезни Крона и язвенного колита разработаны тест-системы на основе ИФА для определения антител к Saccharomyces cerevisiae, которые обладают высокой специфичностью в отношении болезни Крона.

Для дифференциальной диагностики болезни  Крона и язвенного колита от острых невоспалительных заболеваний, объединенных понятием синдром раздраженного кишечника, применяется определение содержания лактоферрина в кале, которое повышается при воспалительных заболеваниях.

 

Лабораторные методы диагностики

Биохимический анализ крови

 

Визуализирующие методы диагностики Обзорная рентгенография органов живота

Рентгенологическое  исследование с использованием бариевой взвеси 

Фистулография

КТ  органов живота и таза

 

Инструментальные  методы диагностикиКолоноскопия 

Гибкая  ректороманоскопия 

Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) 

Энтероскопия тонкой кишки 

Капсульная  энтероскопия

 

 

Дифференциально-диагностические  признаки язвенного колита и болезни  Крона

ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение пациентов  с хроническими воспалительными  заболеваниями кишечника может  быть как медикаментозным, так и  хирургическим, а также комбинированным.

Лечение пациентов  с хроническими воспалительными  заболеваниями кишечника, как правило, симптоматическое и имеет пошаговую (ступенчатую) стратегию до достижения терапевтического ответа.

Цели лечения

Устранение заболевания (хирургическая резекция при язвенном колите).

Купирование обострений заболевания.

Поддержание ремиссии заболевания.

Предупреждение развития осложнений.

 

Показания к госпитализации

Наличие показаний к хирургическому лечению.

Наличие дегидратации.

Неконтролируемые боли.

Неконтролируемая диарея.

Методы лечения

 

Диетотерапия

 

Факторы питания могут оказывать влияние на кишечный воспалительный процесс при болезни Крона, но не влияют на течение язвенного колита. Однако диета при язвенном колите может воздействовать на симптомы заболевания.

Диетотерапия направлена на купирование диареи и воспалительных процессов в кишечнике.

При хронических воспалительных заболеваниях кишечника пациентам рекомендовано увеличение суточной квоты белка до 1,5–2 г/кг массы тела. Важно максимально исключить из рациона пищевые волокна. В ряде случаев при тяжелом течении заболеваний проводят искусственное питание - энтеральное и парентеральное питание.

У пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом часто  отмечается непереносимость лактозы.

Медикаментозное лечение

 

Пошаговая (ступенчатая) стратегия лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника.

1. Первым шагом в медикаментозной терапии обычно является применение аминосалицилатов. Иногда при болезни Крона может быть добавлена антибактериальная терапия метронидазолом (Трихопол, Флагил) или ципрофлоксацином (Ципробай, Ципролет), особенно при перианальном поражении.

2. Вторым шагом (при отсутствии эффекта от применения аминосалицилатов) является назначение кортикостероидов. Кортикостероиды позволяют достаточно быстро облегчить симптомы заболевания и значительно уменьшить воспаление. Однако при длительном использовании кортикостероиды вызывают серьёзные побочные эффекты, что ограничивает их применение. В связи с этим лечение кортикостероидами должно прекращаться насколько это возможно быстро. Кортикостероиды не используют для поддержания ремиссии.

3. Третий шаг. В случае когда пациенты рефрактерны к кортикостероидной терапии или отмена данных препаратов затруднена или, у пациентов возникают частые обострения, требующие применения кортикостероидов, то переходят к третьему шагу, включающему применение иммуносупрессивных препаратов (6-меркаптопурин или азатиоприн (Азатиоприн)). Препараты данной группы не используют при острых вспышках заболевания, так как период времени от начала лечения до появления выраженного терапевтического действия занимает около 2-3 месяцев. Клиническая эффективность зависит от дозы иммуносупрессивного препарата (дозозависимый эффект). При использовании этих препаратов необходимо проведение периодического контроля за картиной периферической крови для своевременного выявления гемотоксического эффекта, который может наблюдаться при использовании иммунодепрессантов.Альтернативным лечением 3-го шага является применение инфликсимаба, препарата представляющего собой антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-α. Инфликсимаб может достаточно эффективно поддерживать ремиссию заболевания. Однако лечение данным препаратом является дорогостоящим. Применение инфликсимиба при болезни Крона эффективно у > 80% пациентов, а при язвенном колите приблизительно в 50% случаев.

4. Четвёртый шаг в лечении пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника включает назначение препаратов, не обладающих высокой эффективностью в общей популяции больных данными заболеваниями, но оказывающимися эффективными у некоторых групп пациентов. При болезни Крона это может быть применение метотрексата (Метотрексат-Эбеве, Метотрексат-Веро) 12,5-25 мг/нед. внутрь или в/м и интерлейкина-11 1 мг/нед. подкожно, а при язвенном колите – циклоспорина А 2-4 мг/кг/сут в/в и никотиновых пластырей (Никоретте) 14-21 мг/сут местно. Также в ряде исследований показана эффективность различных диет.

  

Так же показана симптоматическая терапия  при возникновении таких симптомов, как диарея, боли в животе и другие диспепсические проявления. С этой целью при потребности могут  быть назначены противодиарейные средства (лоперамид (Имодиум, Лопедиум)), связывающие желчные кислоты средства (колестирамин), препараты кислотоснижающего действия ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), фамотидин( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) и спазмолитики (мебеверин(Дюспаталин)).

Вариант хирургического лечения хронических воспалительных заболеваний кишечника зависит от самого заболевания. Хирургическое лечение наиболее эффективно при язвенном колите, так как поражение при нём ограничено толстой кишкой, что позволяет выполнить резекцию патологически изменённого участка.

При болезни Крона  в патологический процесс может  быть вовлечён любой отдел пищеварительного тракта (от рта до ануса). В связи с этим хирургическая резекция при болезни Крона малоэффективна, но при данном заболевании может быть выполнена операция «отключения» толстой кишки, что облегчает заживление дистальных отделов пищеварительного тракта.

 

Хирургическое лечение

Дальнейшая тактика ведения  пациента

 

Для большинства пациентов в стадии ремиссии достаточно назначения аминосалицилатов. В случае обострения прибегают к препаратам следующего шага в тактике лечения.

В результате течения  патологического процесса в пищеварительном  тракте, нарушающем всасывание кальция, а также в связи с приёмом  кортикостероидов, может развиться  остеопороз. Поэтому снижение плотности костной ткани является показанием для назначения бисфосфонатов и препаратов кальция.