Обезболивание

Проблема обезболивания  особенно остро стоит в детском  возрасте. Это связано с тем, что  у детей большая лабильность  психических реакций, быстрая иррадиация возбуждения, непереносимость болевых  ощущений. Отрицательные эмоции, связанные  с болью, незнакомой обстановкой и т.д. вызывают чувство страха, что может сформировать отрицательное отношение к стоматологическому кабинету на всю оставшуюся жизнь. Учитывая то, что в стоматологической поликлинике получают помощь около 98% детского населения, проблеме обезболивания в стоматологии следует уделять особое внимание.

Обезболивание принято разделять на местное  и общее, при этом ведущим в  амбулаторной стоматологической практике является местное обезболивание. Его  можно разделить на:

1. Неинъекционную  анестезию (химическую, физическую и др.).

2. Инъекционную  анестезию (инфильтрационную, проводниковую  и др.).

3. Безыгольную  (струйная) анестезию. 

4. Местную анестезию  с премедикацией. 

Аппликационная (химическая) анестезия достигается  за счет использования анестетиков хорошо проникающих  через слизистую оболочку полости рта. Для проведения аппликационной (терминальной) анестезии используют: дикаин 0,5-1% р-р; пиромекаин в растворе или 5% мазь; анестезин 5-10% эмульсию или мазь: лидокаин 2% р-р или в виде аэрозоля 10%; ксилокаин и др.

Аппликационная  анестезия в детском возрасте показана :

- для обезболивания  места инъекции;

- для удаления  зубов с резорбированными корнями; 

- для вскрытия  подслизистых абсцессов; 

- при удалении  мелких образований на слизистой  полости рта и т.п.

Инфильтрационная  анестезия - осуществляется за счет пропитывания (инфильтрации) тканей анестетиком. Порозность костной ткани, обуславливающая хорошую всасываемость анестетика (особенно на верхней челюсти), способствует широкому применению этого вида анестезии в детской стоматологической практике. Для инфильтрационной анестезии в детском возрасте используют 0,25-0,5% р-р новокаина и тримекаина, а для удаления зубов 1-2% р-р этих же веществ; 2% р-р лидокаина, септонест, ультракаин и др.

Под инфильтрационной анестезией можно удалять: все  молочные зубы на верхней челюсти и фронтальную группу зубов на нижней челюсти; провести вскрытие субпериостальных абсцессов; первичную хирургическую обработку ран мягких тканей; репозицию зубов; небольшие операции на слизистой оболочке полости рта и альвеолярном отростке. Это возможно при уравновешенном психо-эмоциональном статусе ребенка.

Проводниковая анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности в зоне иннервации за счет блокады нервных стволов. В детском возрасте проводится в основном внутриротовая проводниковая анестезия: мандибулярная, небная и резцовая.

(Рассмотреть  кратко технику небной и резцовой  анестезии у детей, которая  аналогична как и у взрослых).

Из-за особенностей строения нижней челюсти особенность мандибулярной анестезии у детей заключается в том, что вкол иглы в латеральный скат крыло-челюстной складки проводят ближе к уровню жевотельной поверхности нижних моляров. При этом шприц расположен на зубах противоположной стороны. Использование мандибулярной анестезии иногда требует применения и щечной анестезии (для удаления моляров). Применение местной проводниковой анестезии позволяет провести безболезненно оперативное вмешательство в зоне иннервации блокируемого нерва. Для проведения проводниковой анестезии у детей пользуются 1-2% р-р новокаина, тримекаина или лидокаина в зависимости от возраста ребенка. Широкое применение ультракаина и его аналогов сузило сферу применения проводниковой анестезии в челюстно-лицевой области у детей.

В детском возрасте из-за беспокойства ребенка значительно выше, по сравнению со взрослыми, вероятность местных осложнений местной анестезии. К ним относятся: гематома, воспалительная контрактура нижней челюсти, травматический неврит, травматическая язва нижней губы, перелом или аспирация иглы, инфицирование тканей, некроз мягких тканей, введение некондиционного раствора и др.

Профилактика  гематомы - острая игла, продвижение  ее по и параллельно кости, предпосылка  анестетика; перед введением анестетика потянуть поршень шприца на себя, давящая повязка, холод по схеме.

Профилактика  контрактуры - острая без зазубрин игла, правильная техника мандибулярной  анестезии (игла должна дойти до кости), соблюдение асептики.

Профилактика  инфицирования - соблюдение правил асептики (игла не должна касаться зубов и спинки языка, одной иглой не больше 2-х инъекций и др.).

Профилактика  перелома иглы - осторожность и не погружать  иглу до канюли в мягкие ткани.

Профилактика  некроза тканей - соблюдение дисциплины и порядка на рабочем месте, чтобы вместо анестетика не ввести другую жидкость (хлористый кальций, спирт, нашатырный спирт и др.).

Для предупреждения травматической язвы нижней губы следует  провести беседу с родителями и ребенком.

С целью улучшения  местной анестезии снижения страха перед вмешательством, протенцирования местной анестезии и т.п. в детской практике широко используют седативную подготовку. Седативная подготовка включает психотерапию и лекарственную премедикацию.

Доказано, что  установление психологического контакта с ребенком не могут заменить лекарственные препараты. Для этого следует использовать возможности родителей и беседы с самим ребенком, готовя его к оперативному вмешательству. С этой же целью возможно и физиологическое отвлечение ребенка (игрушки, музыка, рисунки и др.).

Собственно премедикация осуществляется за счет применения транквилизаторов и снотворных веществ. К ним относятся  элениум, седуксен, триоксазин и т.д. Применяют их за 30-40 мин. до лечения (хотя имеются различные схемы  их применения). Премедикация способствует эмоциональной индиферентности, стабилизирует вегетативные реакции, снижает чувство страха, вызывает безразличие и т.д., что позволяет безболезненно и спокойно провести лечение больного.

Однако следует  сказать, что гарантировать спокойствие в поведении ребенка при проведении операции под местной анестезией часто невозможно, что увеличивает риск операционных и послеоперационных осложнений.

Всего этого  можно избежать, применяя общее обезболивание (наркоз), который бывает ингаляционным (масочный, назофарингеальный, интубационный) и неигаляционным (внутривенный, внутримышечный и др.).

Основные показания к  наркозу у детей:

1. Пороки и заболевания  центральной нервной системы  (эпилепсия, олигофрения и т.д.).

2. Острые воспалительные  процессы челюстно-лицевой области.

3. Непереносимость местных  анестетиков. 

4. Повышенная психоэмоциональная  возбудимость (страх перед лечением).

5. Сердечно-сосудистая недостаточность  в стадии компенсации. 

6. Бронхиальная астма. 

7. Неэффективность местной анестезии (большой объем оперативного вмешательства).

8. Желание родителей. 

9. Возраст до 5 лет. 

10. Множественный кариес  зубов и др.

Противопоказаниями к  плановому наркозу у детей  являются:

1. Пневмония (острая, обострение  хронической) и другие острые заболевания органов дыхания.

2. ОРВИ и другие инфекционные  острые заболевания. 

3. Повышенная температура  тела.

4. Острые или обострение  хронических заболеваний паренхиматозных  органов (печени, почек).

5. Сердечно-сосудистая недостаточность  в стадии декомпенсации.

6. Затруднение носового  дыхания. 

7. Дети с полным желудком.

8. В течение 3-4 недель  после плановых прививок.

Для обеспечения ингаляционного наркоза в настоящее время  чаще всего используют кислородно-закисную смесь, фторотан-кислородную смесь, галотан-кислородную смесь и др.

В стоматологии часще всего  используется интубационный, а не масочный наркоз при надежной тампонаде глотки, т.к. в противном случае сохраняется  угроза асфиксии.

Довольно широко в детской практике используют (хирургической, стоматологической) неингаляционный (внутривенный или внутримышечный) наркоз. С этой целью используют оксибутират натрия, сомбревин, кетамин, кеталар, гексенал, тиопентал натрия и др. препараты.

С целью подготовки к общему обезболиванию ребенок  в поликлинике должен быть обследован (заключение педиатра, температура, А/Д, общие анализы крови и мочи, ЭКГ и др. исследования по показаниям).

Следует обратить внимание, что применение общего обезболивания в поликлинике требует создания специального отдельного кабинета, с  анестезиологическим оборудованием, инструментарием, набором медикаментов для оказания экстренной помощи. При осмотре ребенка перед наркозом следует тщательно собрать анемнез о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, аллергизации организма, дыхательной и сердечно-сосудистой системах, системы свертывания крови. Необходимо помнить: “Существует малая хирургия, но нет малой анестезии, т.к. опасность наркоза, длительностью до 15 минут, ничуть не меньше, чем длительностью до 2-х часов”.

Большинство авторов  в условиях поликлиники отдают предпочтение масочному или назофарингеальному наркозу смесью фторотана, закиси азота  и кислорода. Сидячее положение  больного, наличие маски ни лице и др. затрудняет наблюдение анестезиолога. При назофарингеальном наркозе рот больного в открытом положении фиксируют межчелюстными распорками и тампоном перекрывают ротовое дыхание, а нижняя челюсть удерживается в выдвинутом положении.

В последнее  время в педиатрической стоматологии более широко применяют неингаляционный наркоз, в частности, путем применения кеталара и его аналогов.

После наркоза  в условиях поликлиники ребенок  должен находиться под наблюдением  анестезиолога в течение 1-2 часов, после чего может быть отправлен домой в сопровождении взрослых.

При лечении  детей со стоматологическими заболеваниями  врач-стоматолог может столкнуться  в необходимостью оказания неотложной помощи при некоторых состояниях.

Гипертермический  синдром может сопровождать инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, вследствие несовершенства механизма терморегуляции в детском возрасте. Для него характерно: гипертермия свыше 38 градусов, эксикоз, тахикардия, неврологические симптомы (судороги, нарушение сознания и др.). Неотложная помощь заключается в следующем: введение антипиретиков (50% р-р анальгина и 4% амидопирина), спазмолитиков периферического действия , антигистаминов (2,5% дипразина), физические методы охлаждения (спирт, холод на голову, вентилятор и др.).

Обморок - кратковременная потеря сознания, вследствие нарушения мозгового кровообращения. Чаще он возникает у детей подросткового возраста вследствие страха, испуга или болевых ощущений. Это может сопровождаться снижением А/Д и учащением пульса. Оказание помощи заключается в придании горизонтального положения больному, следует обеспечить доступ кислорода и др. К носу следует поднести нашатырный спирт, под кожу - кордиамин, кофеин. Профилактика обморока заключается в психологической подготовке больного и премедикации,  а также  в безболезненности проводимых манипуляций.

Коллапс - острая сердечно-сосудистая недостаточность. Для него характерно снижение А/Д, слабый нитевидный пульс, цианоз, холодный пот, полубессознательное состояние и т.д.

Неотложная помощь заключается в следующем:

1. Теплое питье  (чай, кофе), кислород и согревающие  грелки.

2. Сердечные  гликозиды внутривенно. 

3. Повышение  А/Д (кордиамин, адреналин, эфедрин).

4. Госпитализация  ребенка. 

Следует отметить, что коллапс в детском возрасте встречается достаточно редко.  Профилактика коллапса: психологическая подготовка, премедикация и безболезненность проводимых мероприятий.

Идиосинкрозия к местным анестетикам проявляется  возникновением красных пятен на коже, кожным зудом, потливостью, чувством жара и др. Помощь: подкожно или внутривенно 1-2 мл 1% р-ра димедрола или внутривенно 2,5% р-ра пипольфена с 10 мл 10% CaCI2, уложить больного, контроль А/Д, пульса, дыхания. При ухудшении состояния вызвать реанимационную бригаду.

Анафилактический шок - отражает гиперреакцию организма на введенное вещество.

В патогенезе шока ведущая роль отводится гистамину, серотонину, которые, вызывая вазодилятацию  артериол и спазм гладкой мускулатуры, обусловливают перемещение большей  части крови на периферию. Начало острое, больной бледнеет, цианоз, чувство стеснения в груди, боли в брюшной полости, А/Д падает, пульс слабый, потеря сознания, судороги, затрудненное дыхание, Помощь: ввести внутривенно 0,5-1 мл 0,1% р-ра адреналина, р-р глюкозы 5% с эуфиллином 2,5%. Внутривенно 15-30 мг преднизолина.

При шоке лечебные мероприятия сводятся к устранению вызывающей его причины и борьбе с угрожающими симптомами. Вводят обезболивающие средства:  для улучшения серднечно-сосудистой деятельности подкожно вводят кодеин, кордиамин, коразол и т.п.; внутривенно - физиологический р-р 5% р-р глюкозы, переливание кровезаменителей. Для уменьшения всасываемости препарата, вызвавшего шок, проводят обкалывание места инъекции адреналином с физраствором.