Переломы лодыжек

Министерство  образования и  науки Российской Федерации

Пензенский  Государственный  Университет

Кафедра травматологии, ортопедии  и военно-экстремальной  медицины 
 

Заведующий  кафедрой: д.м.н., профессор Сиваконь С.В.

Преподаватель: д.м.н., профессор Сиваконь С.В. 
 

Реферат

на тему:

«Переломы  лодыжек» 
 
 
 
 

Выполнил: студент 5 курса гр07лл8

Билалов Б.К. 
 
 
 
 

Пенза 2011 г.

Содержание.

Механизм  травмы……………………………………………………3

Классификация……………………………………………………….4

Диагностика…………………………………………………………...6

Лечение………………………………………………………………...7

Консервативное  лечение………………………………………………7

Оперативное лечение……………………………………………………9

Послеоперационный период……………………………………….11

Прогноз……………………………………………………………….12

Список  литературы…………………………………………………13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Механизм  травмы.

Повреждения голеностопного сустава возникают от непрямого и прямого действия на него травмирующей силы.

Непрямая  травмирующая сила действует на голеностопный  сустав чаще в направлении абдукции и эверсия, то есть стремится отвести  ногу, пронировать её и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции и инверсии, то есть когда стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.

Абдукционно-реверсионные переломы лодыжек возникают в подавляющем большинстве случаев от действия непрямой травмы. В механизме этих переломов основную роль играют боковые и ротационные движения стопы, выходящие за пределы нормального объема движений. Поэтому совершенно справедливо принято различать пронационный и супинационный механизмы переломов лодыжек. Известное значение при этом имеют также движения в сторону подошвенного и тыльного сгибания стопы. Все эти движения стопы в какой-то мере сочетаются, давая определенное направление и движениям, выходящим за пределы нормальных, то есть вызванных травмирующей силой. В этом отношении всегда играет определенную роль насильственная ротация голени вокруг продольной оси, что, как правило, в какой-то степени происходит во время падения при относительно фиксированной стопе.

Разрывы связок межберцового синдесмоза зависят  от величины действия  травмирующей силы. Они могут быть полными и неполными и поэтому разделяются на 3 степени:

Первая  степень – разрывается только передняя или задняя лодыжка межберцовая связка. При этом возможен перелом переднего или заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости. Межкостная связка остается неповрежденной. Расхождение берцовых костей может достигать 4 мм.

Вторая  степень – разрывается передняя или задняя межберцовая связка вместе с межкостной. Расхождение берцовых костей достигает 1 см.

Третья  степень – разрываются все связки межберцового синдесмоза. Это наиболее характерно для чисто абдукционных переломов. При этом возможен отрыв заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости.

Первая  и вторая степень разрывов межберцового синдесмоза, по Бонину, относятся к неполным разрывам, третья – к полным.

Классификация.

Наиболее  широко применяется классификация  АО. В соответствии с ней различают  такие виды переломов лодыжек:

А –  повреждение ниже синдесмоза;

А₁ – изолированные повреждения ниже синдесмоза;

1 – разрыв латеральной боковой связки,

2- отрыв  верхушки латеральной лодыжки,

3 –  поперечный перелом латеральной  лодыжки.

А₂ – повреждения ниже синдесмоза с переломом медиальной лодыжки:

1 –  разрыв латеральной боковой связки,

2- отрыв  верхушки латеральной лодыжки,

3 –  поперечный перелом латеральной  лодыжки.

А₃ – повреждения ниже синдесмоза с переломом задне-медиального края:

1 –  разрыв латеральной боковой связки,

2- отрыв  верхушки латеральной лодыжки,

3 –  поперечный перелом латеральной  лодыжки.

 В  – повреждения малоберцовой кости на уровне синдесмоза.

 В₁ – изолированный перелом:

1 –  простой;

2 –  с разрывом передней межберцовой  связки;

3 –  многооскольчатый.

В₂ - перелом на уровне синдесмоза с медиальным повреждением:

1 –  простой с разрывом медиальной боковой связки и передней межберцовой связки;

2 –  простой перелом медиальной лодыжки,  разрыв передней межберцовой  связки;

3 –  многооскольчатый.

 В₃ – перелом на уровне синдесмоза с медиальным повреждением и переломом заднее-латерального края:

1 –  простой перелом латеральной лодыжки с разрывом медиальной боковой связки;

2 –  простой перелом латеральной  лодыжки, перелом медиальной лодыжки;

3 –  оскольчатый перелом латеральной  лодыжки, перелом медиальной лодыжки.

 С  – повреждение выше синдесмоза:

 С₁ – повреждения выше синдесмоза, диафизарный простой перелом малоберцовой кости:

1 –  с разрывом медиальной боковой  связки;

2 –  с переломом медиальной лодыжки;

3 –  с переломом медиальной лодыжки  и Фолькмана ( Дюпюитрена).

С₂ – повреждения выше синдесмоза, диафизарный многооскольчатый перелом малоберцовой кости:

1 –  с разрывом медиальной боковой  связки;

2 –  с переломом медиальной лодыжки;

3 –  с переломом медиальной лодыжки  и Фолькмана ( Дюпюитрена).

С₃ – повреждения выше синдесмоза, проксимальный перелом малоберцовой кости:

1 –  без укорочения, без повреждения  Фолькмана;

2 –  с укорочением, но без повреждения  Фолькмана;

3 –  с медиальным повреждением и  повреждением Фолькмана. 
 
 

Диагностика.

Собирая анамнез, выясняют механизм травмы и адекватность травмы, получают информацию о предшествующих заболеваниях и травмах, приеме медикаментов, антикоагулянтов, алкоголя, выясняют функциональную и социальную ситуацию до травмы.

Боль, воспаление, изменение цвета кожи из-за гематомы, деформации стопы указывают на повреждение костей и области голеностопного сустава. Клиническое обследование включает в себя пальпацию проксимального большеберцового-малоберцового сочленения, а также берцовых костей по всей длине, переднего синдесмоза, связочного аппарата голеностопного сустава. Обязательна констатация неврологического и артериального статуса.

Рентгеновские снимки в переднее-задней  и боковой проекциях. По рентгенограммам можно судить не только о линии перелома, но гипотетично о повреждении связок. Чтобы иметь возможность точно судить о состоянии голеностопного сустава, следует сделать рентгенограмму в положении внутренней ротации на 20 ⁰. Рентгеновские снимки костей голени необходимы для выявления переломов в верхней части берцовых костей или вывихов в проксимальном и большеберцово-малоберцовом суставе. При изолированных переломах внутренней лодыжки, разрывах синдесмоза или изолированных переломах заднего края большеберцовой кости (треугольник Фолькмана) следует подозревать повреждение межкостной мембраны, а также исключить возможность перелома в верхней части малоберцовой кости. Косые рентгенограммы под углом 45⁰ делают с целью точного определения разрывов связок передне-латерального контурного треугольника Шипо.

В виде исключения для оценки состояния  мягких тканей можно сделать артрографию, сонографию и ЯМР. Интраоперационная диагностика позволяет установить повреждения связок и хрящей. 

Лечение.

Точное  восстановление правильного расстояния между больше- и малоберцовыми  костями и длины малоберцовой кости необходимо для правильного функционирования этого сустава, находящегося под большой нагрузкой.

Если  после закрытого вправления перелома лодыжки остается небольшое смещение, необходимо стремиться к оперативному восстановлению точных взаимоотношений  между элементами сустава, чтобы  получить удовлетворительный функциональный результат и предотвратить артроз в будущем.

Консервативное  лечение.

Наиболее  важными задачами консервативного  лечения являются анатомическая  репозиция и стабильное восстановление малоберцовой кости как основы последующего функционального лечения. В любом возрасте следует стремиться к точному до миллиметров восстановлению анатомии сустава. Консервативное лечение может быть успешным только в случае, когда удалось безукоризненное анатомическое восстановление фрагментов и всего сустава, а также надежная фиксация до консолидации перелома и заживления поврежденных связок. Консервативное лечение показано при несмещенных переломах лодыжек, при тяжелых заболеваниях или плохом состоянии мягких тканей и при смещенных переломах, если общее состояние или локальные изменения не позволили сразу выполнить оперативное лечение (диабет, нарушение кровообращения голени, язвы голени, инфекции стопы).

Если  оперативное лечение запланировано  в качестве второго этапа, то перелом  необходимо исправить наиболее точно, поскольку часто бывает трудно решить, когда будет возможна операция и возможна ли вообще.

При консервативном лечении вначале устраняют внутреннее давление фрагментов на кожу, благодаря  чему уменьшают опасность появления  открытых ран изнутри. При этом осуществляют фиксацию голени в рассеченной гипсовой повязке. После того как отек спадет (примерно через 1 неделю) можно наложить гипсовую повязку на 6 недель.

Вправление  производят под местным обезболиванием, при этом обезболивающее вещество вводят спереди в медиальную щель сустава. Оно распределяется как в суставе, так и по линии переломов наружной и внутренней лодыжек. Техника вправления перелома такая:

1. Пациент сидит со свешенной ногой из смотровой кушетки, коленный и голеностопный суставы согнуты под углом 90⁰, стопа находится на бедре врача, сидящего на табуретке.
2. Одна рука врача обхватывает ногу медиально в и проксимально выше вилки голеностопного сустава, другая рука лежит на наружной лодыжке. При помощи аддукции, внутренней ротации и легкой супинации устраняют тыльное смещение и укорочение наружной лодыжки, тем самым вправляют вывих таранной кости.
3. Накладывают гипсовую повязку, сразу же рассекают её вдоль передней поверхности и забинтовывают мягким бинтом. Во время затвердевания гипса врач заглаживает руками гипсовую повязку, чтобы предотвратить возникновения углублений, которые впоследствии могут давить на ногу. При консервативном лечении не следует накладывать гипсовую повязку с ватно-марлевой подкладкой, поскольку в дальнейшем это может привести к смещению фрагментов в гипсовой повязке.

После рентгеновского контрольного снимка гипсовую повязку рассекают, через 1 неделю после повторного рентген-контроля рассеченный гипс замещают на глухую гипсовую повязку.

При замене гипса выполняют такую  же процедуру вправления, что и  при первом наложении его, после  чего делают повторный рентген-контроль.

Продолжительность фиксации при консервативном лечении  переломов лодыжек составляет 6-8 недель. Контрольные рентгенограммы следует делать каждую неделю. В некоторых случаях из-за выраженной нестабильности и опасности повторного смещения или необходимости контроля за состоянием мягких тканей фиксация переломов гипсовой повязкой невозможна. В этих случаях следует (если сразу нельзя сделать операцию) применить лечение с помощью скелетного вытяжения. После репозиции и полного монтажа системы скелетного вытяжения делают рентген-контроль. Альтернативный метод – это фиксация с помощью внешнего фиксатора.