А вот  ситуацию в области трансплантации сердца неутешительна. Сегодня больные, которым необходима пересадка сердца, обречены на смерть. Между тем по числу несчастных случаев Россия один из мировых лидеров, и потребность  в донорских сердцах, почках и  печени при правильной организации дела, пропаганде донорства вполне могла бы быть покрыта, учитывая, что отечественные врачи прекрасно владеют технологией сохранения, транспортировки и методиками трансплантации этих органов.

Доступность хирургии сердца.

Разумеется, как одна из самых затратных и высокотехнологичных областей медицины, требующая дорогостоящего оборудования и лекарств, кардиохирургия еще не скоро сможет стать общедоступной. Но в разных странах это вопрос все-таки пытаются решить, чтобы не оставить больного один на один с его проблемой. В Бельгии, например, имплантация искусственного левого желудочка сердца включена в список операций, которые проводятся по системе обязательного медицинского страхования. В Швеции операции на открытом сердце полностью обеспечиваются государством. России в этом смысле не повезло: в связи с мизерным бюджетным финансированием кардиохирургическим пособием обеспечены от 3 до 22 проц. больных в разных территориях. Вот пример Новосибирского института патологии кровообращения: в течение нынешнего года областной бюджет оплатил лечение и операцию только 16 пациентов, а прооперированы более 600. То есть все остальные либо изыскивают собственные средства, либо обращаются к спонсорам.

Изменить  ситуацию с оказанием кардиохирургической помощи в России можно, но делать это необходимо на государственном уровне.

Операция  в ритме сердца.

В России, как и во многих странах, коронарная хирургия начала широко развиваться  в начале 70-х годов, когда практически  одновременно в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева и Научном центре хирургии стали проводиться операции на сердце. С тех пор улучшилось качество, увеличилось количество хирургических вмешательств.

Однако, как показывает опыт и наблюдения ученых разных стран, остановка сердца и подключение к аппарату искусственного кровообращения не безразличны для организма: химические структуры искусственных сосудов способствуют разрушению клеток крови, эритроцитов, происходит микроэмболия в мозг, почки, печень, другие органы. Согласно последним данным американских коллег, после искусственного кровообращения у 72 проц. больных наблюдаются различной тяжести осложнения со стороны головного мозга. Некоторые больные пребывают в коме и умирают от этого, а другие, выживая, имеют довольно тяжелые осложнения.

Все это  натолкнуло хирургов на мысль о постепенном  переходе к операциям на работающем сердце. Начиная с 1998 года, в некоторых  клиниках практически отказались от искусственного кровообращения и во время хирургического вмешательства  не останавливают "мотор", а приспосабливаются к его ритму, артериальному давлению. Вскрывая пораженный сосуд и накладывая порой до четырех шунтов, мы обеспечиваем почти мгновенное улучшение кровообращения.

Конечно, распилив грудину, сделав большой, хирургу  легче охватить глазом операционное поле, проанализировать на всем протяжении сосуды, полностью оценить сердце, "подержав" его, что называется, в руках. Однако для организма больного это серьезная травма.

Подшив  один-два шунта, сердце уже не удается  остановить - настолько оно активно и сразу начинает работать после вновь созданного русла. Это послужило поводом для создания новой методики - мини-инвазивной (малотравматической) коронарной хирургии на работающем сердце.

Небольшой разрез в 5-6 см позволяет не только минимально травмировать грудную клетку, но и быстрее выйти из наркоза - человек просыпается уже на операционном столе. Почти сразу после операции пациент способен вставать, может кашлять, лежать на боку, что, кстати, противопоказано после больших разрезов из-за боязни расхождения швов, других осложнений. А что может быть лучше раннего активного послеоперационного периода? Не говоря о косметическом эффекте, когда от перенесенного вмешательства через полгода не остается никаких следов. Благодаря малоинвазивной реваскуляризации миокарда человек выписывается из стационара на 3-5-е сутки после операции и почти сразу может приступить к работе.

Понятно, что при маленьком разрезе, мини-доступе  труднее работать с  внутренней грудной  артерии на большом протяжении. Успешно справиться с этой задачей позволяют специальные эндоскопические инструменты, вводимые внутрь грудной полости. Сегодня разработано 11 различных методик малоинвазивной эндоскопической коронарной хирургии с использованием тех или иных мини-доступов, что позволяет шунтировать одну, две и даже три коронарные артерии, а затем из маленького доступа пришивать конец этой артерии непосредственно к пораженному коронарному сосуду, восстанавливая тем самым кровообращение в сердце. Более того, разработаа оригинальная методика эндоскопической коронарной хирургии, которая,  возможно, вскоре поможет отказаться даже от минимальных разрезов, заменив их несколькими небольшими проколами.

Робот оперирует сердце.

Еще недавно  трудно было поверить, чтобы операции, тем более на сердце, доверялись... роботу. Сегодня с помощью умной машины осуществлено более 30 хирургических вмешательств по поводу аортокоронарного шунтирования. Этим летом несколько подобных операций было с успехом проведено в России в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А.Н.Бакулева.

Выполнение  операций при помощи робота - новая  технология, которую вот уже 5 лет  разрабатывает одна из американских фирм по заказу NASA. Роботы-хирурги применяются  не только в США, но и в странах  Европы. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А.Н.Бакулева более двух лет сотрудничает с этой фирмой и предполагает создание долгосрочной взаимовыгодной программы.

Естественно, это только начало, идет наработка  опыта, что позволит совершенствовать, изменять параметры робота. Более того, программа предполагает нивелирование и даже исключение факторов, стресс-влияний, которым обычно подвержен хирург. Некоторые еще относятся к роботам с недоверием, впрочем, не так давно выказывали скепсис и по отношению компьютерам, а сегодня без них нельзя представить науку и медицину.

В июле 2001 года в центр на неделю приезжала  американская бригада, которая провела  несколько бесплатных операций аортокоронарного шунтирования с помощью робота. Работа робота была блестящей. Во всех случаях применялось искусственное кровообращение. Послеоперационный период протекал гладко, все больные уже выписаны из стационара.

Одна  операция проходила по закрытой методике с небольшими разрезами и минимальной  травматичностью. В отличие от стандартного вмешательства грудина не вскрывается, делаются всего 3-4 отверстия по 5-10 мм для эндоскопического выделения главного коронарного шунта и маммарной артерии (производится специальным инструментом, позволяющим выводить изображение на экран с увеличением в 16 раз) и небольшой разрез сверху, чтобы пережать аорту и остановить сердце.

Остальная процедура, в том числе пришивание шунта коронарной артерии, делается роботом. У него три "руки" - одна для видеокамеры, две другие выполняют  хирургические функции. Ими через компьютер управляет оператор, который держит в руках специальные манипуляторы, и робот точно повторяет его движения.

Важно, что человек-оператор находится  вне операционной, а значит, за исключением  подготовительного этапа, нет прямого  контакта с пациентом. С точки зрения стерильности, асептики робот позволяет свести к минимуму риск заражения больного.

Но самое  главное - благодаря новой технологии появилась возможность осуществлять операции на очень большом расстоянии. В идеале оператор может находиться в другой стране, а пациент, скажем, на Северном полюсе или в космосе, словом, там, куда сложно или вовсе невозможно доставить кардиохирурга. А фактор времени в медицине один из главных - потерянные 2-3 часа могут стоить жизни. Подготовить же человека к операции способен любой врач.

Конечно, это в будущем, а сегодня из-за существующего пока риска такие  операции проводятся далеко не в каждом стационаре, они требуют от специалистов высокой квалификации, да и сам  робот предназначен лишь для аортокоронарного шунтирования. Возможно, со временем он "освоит" и хирургию приобретенных, врожденных пороков, ишемической болезни сердца, которой страдают большинство наших пациентов. Говорить о стоимости подобных операций рано - расчет экономического эффекта идет, как правило, от числа прооперированных за год. Единственное, что понятно сегодня - за роботами в хирургии будущее. 

Хирургическое лечение ишемической  болезни сердца.

На фоне значительных успехов медикаментозного лечения ИБС и ее осложнений хирургические  методы не только не утратили своего значения, но стали еще шире использоваться в повседневной клинической практике.

История хирургии ИБС насчитывает около 100 лет. Она начиналась с операций на симпатической нервной системе  и различных видов непрямой реваскуляризации миокарда. Во второй половине XX столетия начался период разработки операций прямой реваскуляризации миокарда. Приоритет в создании таких методов принадлежит В.Демихову, который в 1952 году предложил анастомозировать внутреннюю грудную артерию с коронарными артериями сердца. А в 1964 году В.Колесов впервые в мировой практике успешно выполнил маммарокоронарный анастомоз на работающем сердце, положив тем самым начало миниинвазивной хирургии коронарных артерий. В 1969 году Р.Фаволоро предложил новое направление - операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ).

После широкого внедрения в клиническую  практику коронарографии, позволяющей  провести точную диагностику поражений  коронарных артерий, методы прямой реваскуляризации миокарда стали развиваться необычайно широко. В некоторых странах число операций прямой реваскуляризации миокарда достигает более 600 на 1 млн населения. Всемирная организация здравоохранения установила, что потребность в таких операциях с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять не менее 400 на 1 млн населения в год.

Сегодня уже нет необходимости доказывать эффективность хирургического лечения  ИБС методами прямой реваскуляризации миокарда. В настоящее время операции сопровождаются низкой смертностью (0,8-3,5 проц.), приводят к улучшению качества жизни, предотвращают возникновение инфаркта миокарда (ИМ), увеличивают продолжительность жизни у многих тяжелых больных.

Важнейшим разделом хирургии ИБС является метод  эндоваскулярного (рентгенохирургического) лечения больных со стенозирующим процессом коронарных артерий.

В 1977 году Грюнтциг предложил баллонный катетер, который путем прокола общей  бедренной артерии вводится в  коронарное русло и при раздувании расширяет просвет суженных участков коронарных артерий. Этот метод, названный транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБА), быстро получил широкое распространение при лечении хронической ИБС, нестабильной стенокардии, острого нарушения коронарного кровообращения. Кроме того, он широко применяется при заболеваниях магистральных артерий, аорты и ее ветвей. За последние годы процедура ТЛБА дополняется введением в область расширенной артерии стента - каркаса, удерживающего просвет артерии в расширенном состоянии.

Методы  эндоваскулярного лечения и хирургия ИБС не конкурируют, а дополняют друг друга. Число ангиопластик с использованием стента в экономически развитых странах неуклонно растет. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Прогресс в разработке новых методов хирургического лечения ИБС постоянно приводит к развитию новых направлений и технологий.

Мультифокальный атеросклероз .

В этом направлении применяются одно- и  многоэтапные операции. Например, перед  операцией прямой реваскуляризации миокарда можно сделать баллонную  дилатацию пораженной магистральной артерии, а затем выполнить АКШ.

Число больных с мультифокальным атеросклерозом огромно. В каждом конкретном случае современные средства диагностики  позволяют выявить артериальный бассейн, сужение в котором наиболее опасно для жизни больного. Кардиологи и хирурги должны определить последовательность выполнения оперативного вмешательства на каждом из бассейнов.

Несомненно, наиболее важным разделом проблемы мультифокального атеросклероза является сочетание  ИБС с сужением артерий, питающих головной мозг.

Ишемический инсульт (ИИ) занимает второе место  как причина смертности во многих странах мира. Вместе ИМ и ИИ обусловливают  около 50 проц. всех смертей в мире. Таким образом, больные, имеющие  поражение как коронарных, так  и брахиоцефальных артерий (БЦА), имеют двойной повышенный риск смерти - от ИМ и от ИИ.