Биоэтика в современной науке

      Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений  врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к помешанным как к больным людям.

      Главная заслуга того, что "сумасшедшие  были подняты до достоинства больных", принадлежит французскому врачу  Ф. Пинелю. Его реформа в 1753 г. в психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель советовал разные средства ( заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т.д. ) лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения при помощи "камзола" ( смирительной рубашки ) и временной изоляции.

      Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли  углубляет собственно этический  аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип " Никакого стеснения ". Но патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

      Следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей,  эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

      В 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии развертывались события, предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что "психических болезней" нет, что психиатрический даигноз ( диагноз шизофрении ) -это социальный " ярлык ", что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры -не врачи и т.д.

      Антигоспитальные  и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно  революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

      В годы Второй мировой войны фашистские преступления против человечества оказались  одновременно своего рода социальным экспериментом, идеологией которого стало " концептуальное презрение " к идее прав человека. Принятая ООН вскоре после войны " Всеобщая декларация прав человека " (1948 г.) становится выражением самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод человеческой личности.

      Имея  в виду современную формулу правового  гуманизма " что не запрещено, то разрешено ", следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей ? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

      Тезис об особой уязвимости в обществе лиц  с психическими расстройствами в  известном смысле может быть распространен на все  «проблемные ситуации», исследованием которых занимается биоэтика. Стержневой " проблемной ситуацией " при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой. В то же время в различных странах периодически возникали против необоснованных госпитализаций кого-то из пациентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное интернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас чрезмерная роль родственников при этом.

      Случаи  недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом плане типичная " проблемная ситуация ", поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение. Согласно " Положению ..." недобровольная госпитализация ( без согласия больного или его родственников ) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

      Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

      Проблема" информированного согласия " является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения ) имеет следующие аспекты:

      Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о  болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение " информированного согласия " больного это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д. В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: " информированное согласие " это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом.

      Проблема  отказа от лечения имеет множество  конкретных нюансов с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

      Новые аспекты при обсуждении права  больного на отказ от лечения в  психиатрии обнаруживается в связи  с проблемой ответственности. В тексте закона РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании" говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия. Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.

      Система современных принципов организации  психиатрической помощи включает ещё  один важнейший принцип оказание медицинской помощи в наименее ограничительных  условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при" включенном счетчике времени", при условии " этического мониторинга ", непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Что касается вопроса применения стеснения (" камзола") , то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как " химическое стеснение ". Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное: "лечение жестокое, иногда смертоносное " массовые кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям нарушению двигательной активности, расстройству походки и т. д.

      Совершенно особая тема злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-первых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке, когда концепция " вяло текущей шизофрении ", почти не встречало серьёзной критики.

      Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме. Характерно, что жертвами " картельной психиатрии " стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась демократизация отечественной психиатрии.

      Если  теперь учесть, что аналогичная работа в отношении других проблемных ситуаций отечественным медиком и юристом ещё только предстоит, то можно заключить: идеология защиты, гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.

      Заключение

    Подводя итог рассмотрению этических концепций, развитых в русской мысли, можно наблюдать стремление преодолеть разрыв нравственности и жизни, укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал и право, и познание, и даже религию. Важнейшей чертой этических размышлений в России является стремление понять единство факторов эволюционного процесса и этических ценностей, осмыслить жизнь во всей целостности ее проявлений. Жизнь была понята как антиэнтропийный процесс. Жизнь - это борьба со смертью и неорганизованностью природы, борьба за утверждение ноосферы, за торжество духа над материей. Все  это разные формулировки общего исходного принципа этики. И этот общий принцип этики просветлен одним умонастроем, пронизывающим все нравственные поиски русских мыслителей, любовью к жизни. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Список, использованной литературы:

1. . Журнал " Вопросы философии " , 3 , 1994 г.
2. Концепции современного естествознания / Под ред. В. Н. Лавриненко и В. П. Ратниковой. - М., 1997.