Свертывание крови

ВВЕДЕНИЕ

Свёртывание крови (гемокоагуляция, коагуляция, часть гемостаза) — сложный биологический процесс образования в крови нитей белка фибрина, образующих тромбы, в результате чего кровь теряет текучесть, приобретая творожистую консистенцию.

Возникновение современного учения о свертывании  крови связано с именем дерптского профессора Александра Шмидта. Он доказал, что в состав крови входит особое фибринородное вещество, которое сейчас носит название "фибриноген". По ферментативной теории А.Шмидта (1876) процесс свертывания крови происходит в две фазы. В первой фазе активный фермент тромбин образуется из неактивного предшественника - протромбина, существующего в крови. Активирование происходит под действием веществ, выделяющихся из белых кровяных телец и окружающих кровь тканей. Во второй фазе тромбин вызывает превращение растворимого белка фибриногена в волокнистый фибрин (по терминологии А. Шмидта, волокнин). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Компоненты крови, участвующие в свертывании крови.

Вещества, участвующие в свертывании крови - факторы свертывания крови. Они находятся в плазме, форменных элементах крови, тканях. Все они (за исключением Ca2+) - белки-глобулины. В основном, образуются в печени, для чего нужен витамин К. 
 
Факторы свертывания крови делятся на следующие группы. 
 
1 группа. Плазменные факторы - находятся в плазме, в неактивном состоянии, для их активации нужна травма. 
 
1) фибриноген; 
 
2) протромбин (неактивная форма тромбина) - способствует превращения агрегации в необратимую; превращает фибриноген в фибрин; 
 
3) тканевой тромбопластин - та матрица, которая обеспечивает протекание свертывания крови по внешнему механизму; 
 
4) Ca2+ - необходим на всех этапах свертывания крови, при его дефиците - нет свертывания крови; 
 
5) проакцелерин - участвует в 1 фазе свертывания крови - в образовании протромбинадного комплекса; 
 
6) проконвертин - участвует в I фазе свертывания крови; 
 
7) антигемофильный глобулин А - нужен для адгезии тромбоцитов. Если его нет - гемофилия типа А; 
 
8) антигемофильный глобулин В - участвует в I фазе свертывания крови. При его отсутствии - гемофилия типа В; 
 
9) протромбиназа - превращает протромбин в тромбин; 
 
10) предшественник плазменного тромбопластина - антигемофильный глобулин С; 
 
11) фактор Хагемана - активируется при контакте с поврежденной сосудистой стенкой. Пусковой механизм процесса свертывания крови; 
 
12) фибринстабилизирующий фактор (фибриназа) - обеспечивает образование стабильных нитей фибрина. 
 
2 группа. Тканевые факторы - содержатся во всех тканях, наибольшее содержание - в нервной, мышечной ткани, сосудистой стенке. Эти факторы тесно связаны с клеточными структурами и освобождаются лишь при разрушении ткани. 
 
3 группа. Факторы форменных элементов - больше всего в тромбоцитах. Факторы лейкоцитов и эритроцитов в основном, адсорбированы из плазмы. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Основные этапы

Принято различать  три этапа. Первый этап (начальный, или  пусковой) длится с момента активации  факторов XII (фактора Хагемана) и (или) VII до образования протромбиназного комплекса, состоящего из факторов Ха и Va, фактора 3 тромбоцитов, являющегося фосфолипидом (3 пф), и ионов кальция. Второй этап включает трансформацию протромбина (фактора II) в активный фермент тромбин (фактор IIa) под влиянием протромбиназного комплекса. На третьем этапе осуществляется протеолитическое действие тромбина на фибриноген с последовательным образованием фибрин-мономеров, фибрин-олигомеров (или растворимых фибрин-мономерных комплексов) и фибрин-полимера, а также активация тромбином фактора XIII с последующей стабилизацией фибрин-полимера. Некоторые исследователи в конечном этапе выделяют две фазы: ферментативную, в которой тромбин отщепляет от молекулы фибриногена последовательно пептиды А и В, в результате чего образуются фибрин-мономеры с четырьмя свободными связями (обозначаются как дес-А₂В₂ мономеры фибрина), и неферментативную, при которой происходит полимеризация фибрин-мономеров в растворенные в плазме фибрин-олигомеры, затем в полимеры (волокна фибрина), образующие сгусток или тромб.

Самым сложным  является первый этап свертывания крови, в котором по традиции условно  различают два пусковых механизма — внешний и внутренний. Внешний механизм связан с поступлением в кровь из тканей и клеток тканевого тромбопластина (комплекса апопротеина III с фосфолипидным компонентом) и активацией фактора VII. Внутренний механизм свертывания крови запускается универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем — фактором XII. Внешний и внутренний механизмы функционально между собой связаны активирующим воздействием фактора XIIa в комплексе с калликреином и высокомолекулярным кининогеном (ВМК) на фактор VII; взаимным активирующим влиянием фактора XII и IX; ретроградным активирующим действием факторов Ха и, в меньшей степени, IIa на фактор VII (с последующим его расщеплением и деактивацией). Т.о., фактор VII может активироваться разными механизмами — тканевым тромбопластином, факторами XIIa, IXa, Ха и IIa, поэтому ему, а также факторам Ха и IIa отводится одно из узловых мест в схеме свертывания крови. 
 
 
 

Нарушение

Нарушения свертываемости крови, характеризующиеся гипокоагуляцией, могут быть обусловлены дефицитом одного или нескольких факторов свертывания крови, появлением в циркулирующей крови их иммунных ингибиторов, т.е. антител к факторам свертывания крови (чаще факторам VIII, IX, V и фактору Виллебранда), действием антикоагулянтов и тромболитических препаратов, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Ориентировочное разграничение большинства указанных нарушений возможно на основании семейного и личного анамнеза: типа кровоточивости; фоновых заболеваний и воздействий (в т.ч. лекарственными средствами), с которыми может быть связано развитие геморрагий. Также используют результаты следующих лабораторных тестов — определения активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени, агглютинации тромбоцитов под влиянием ристомицина (тест важен для выявления большинства форм болезни Виллебранда), исследования содержания в плазме фибриногена и продуктов его метаболизации (растворимых комплексов фибрин-мономеров, выявляемых с помощью паракоагуляционных тестов, например этанолового, протаминсульфатного, ортофенантролинового, теста склеивания стафилококков) и продуктов расщепления фибриногена (фибрина) плазмином (фибринолизином). Определение растворимых комплексов фибрин-мономеров и продуктов деградации фибриногена особенно важно для диагностики внутрисосудистого свертывания крови, в т.ч. тромбогеморрагического синдрома. Важное значение имеют также выявление ломкости микрососудов (например, манжеточная проба Кончаловского — Румпеля — Лееде), времени кровотечения, подсчет количества тромбоцитов в крови и исследование их агрегационной функции. Выбор диагностических тестов определяется данными анамнеза, клинической картиной, типом кровоточивости, фоновыми заболеваниями и воздействиями. После ориентировочных проводятся дифференцирующие (коррекционные) тесты.

Среди наследственных нарушений свертываемости крови  подавляющее большинство приходится на гемофилии А и В, а также болезнь Виллебранда. Для них характерна кровоточивость, возникшая еще в детском возрасте; при этом отмечаются гематомный тип кровоточивости (с кровоизлияниями в суставы и поражением опорно-двигательного аппарата) у лиц мужского пола при гемофилиях и смешанный тип (петехиально-пятнистый с редкими гематомами) у лиц обоих полов при болезни Виллебранда. Характерным лабораторным признаком этих заболеваний является изолированное удлинение времени свертывания крови в тесте определения активированного частичного тромбопластинового времени при нормальных протромбиновом и тромбиновом времени. При болезни Виллебранда часто значительно удлинено время кровотечения, отмечается нарушение агрегации тромбоцитов под влиянием ристомицина.

Изолированное нарушение только протромбинового времени при смешанном типе кровоточивости характерно для наследственного дефицита фактора VII либо для ранней фазы применения антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов, варфарина и др.). При комплексном дефиците всех витамин-К-зависимых факторов (VII, IX, Х и II), наблюдающемся при геморрагической болезни новорожденных, болезнях печени и приеме антикоагулянтов непрямого действия, а также при наследственном дефиците факторов X, V, II, нарушены как тест активированного частичного тромбопластинового времени, так и протромбиновый показатель, но остается нормальным тромбиновое время.

Нарушение показаний  всех коагуляционных тестов, включая тромбиновое время, характерно для тромбогеморрагического синдрома, наследственных гипо- и дисфибриногенемий, хронических поражений печени. При дефиците фактора XIII показания всех коагуляционных тестов остаются нормальными, но фибриновый сгусток растворяется в 5—7 М мочевине.

Нарушения свертываемости крови, характеризующиеся склонностью  к рецидивирующим тромбозам сосудов  и инфарктам органов, чаще связаны  с наследственным или вторичным (симптоматическим) дефицитом антитромбина III — основного инактиватора всех ферментных факторов свертывания крови и кофактора гепарина, белков С и S (блокаторов активированных факторов VIII и V), дефицитом компонентов фибринолитической (дефицит плазминогена и его эндотелиального активатора и др.) и калликреин-кининовой системы (дефицит плазменного прекалликрениа и высокомолекулярного кининогена), редко с дефицитом фактора XII и аномалиями фибриногена. Причиной тромбофилии могут быть и гиперагрегация тромбоцитов, дефицит простациклина и других ингибиторов агрегации тромбоцитов. Вторичное истощение указанных выше механизмов поддержания жидкого состояния крови может быть обусловлено интенсивным расходом физиологических антикоагулянтов. Склонность к тромбозам усиливается при повышении вязкости крови, что определяется методом вискозиметрии, а также по увеличению гематокритного показателя, повышенному содержанию в плазме крови фибриногена.

Основной принцип  лечения нарушений свертываемости крови заключается в быстром (струйном) внутривенном введении препаратов, содержащих недостающие факторы свертывания  крови (криопреципитат при гемофилии А и болезни Виллебранда; протромбиновый комплекс или PPSB — комплекс II, VII, IX и Х факторов свертывания крови при дефиците факторов IX, VII, Х и II, в т.ч. при геморрагической болезни новорожденных, передозировке антикоагулянтов непрямого действия; концентратов отдельных факторов свертывания крови, антикоагулянтов, компонентов фибринолитической системы). Комплексное замещение различных компонентов крови достигается также массивным (до 1 л и более) струйным введением свежезамороженной или свежей нативной (сроком хранения до 1 сут.) донорской плазмы. Для стимуляции синтеза витамин-К-зависимых факторов парентерально вводят препараты витамина К, для подавления фибринолиза — аминокапроновую кислоту и другие антифибринолитики, для нейтрализации гепарина — протамина сульфат. Заместительная терапия показана при проведении оперативных вмешательств, для предупреждения кровопотери в родах и др.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Вещества и  компоненты

Свертывающая система крови — саморегулирующаяся система, в которой происходят процессы как активации, в т.ч. по механизму обратной связи, так и торможения. Так, факторы Ха и тромбин вначале ретроградно активируют процесс свертывания крови, затем путем протеолиза других факторов тормозят его. Конечные продукты свертывания крови (фибрин) и фибринолиза (продукты деградации фибриногена) тормозят как гемокоагуляцию, так и агрегацию тромбоцитов. Помимо этого в крови содержится ряд первичных, самостоятельно синтезируемых антикоагулянтов, которые имеют первостепенное значение для поддержания крови в жидком состоянии, предупреждения тромбоза и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (антисвертывающая система крови). К ним относят универсальный ингибитор всех ферментных факторов свертывания крови и плазменный кофактор гепарина — антитромбин III, комплекс ингибиторов неферментных факторов свертывания (факторов V и VIII), синтезируемых в печени при участии витамина К, — протеины С и S, взаимодействующие с эндотелиальным тромбомодулином, a₂-макроглобулин и некоторые другие антипротеазы. Препятствует свертыванию крови и лизирует уже образовавшиеся тромбы фибринолитическая система. Наследственный или приобретенный дефицит компонентов этой системы и первичных антикоагулянтов служит причиной развития тромбофилических состояний, характеризующихся склонностью к множественным рецидивирующим тромбозам. Приобретенные формы указанных тромбофилий чаще обусловлены интенсивным расходом (потреблением) антикоагулянтов или компонентов фибринолитической системы, возникающим либо вследствие массивного внутрисосудистого свертывания крови (тромбогеморрагический синдром, большие тромбоэмболии), либо в результате ускоренной их метаболизации при интенсивной антикоагулянтной или фибринолитической терапии. В этих случаях необходимо возмещение утилизированных факторов свертывания крови, что достигается внутривенным введением их концентратов или струйными трансфузиями свежезамороженной плазмы, в которой имеются все физиологические антикоагулянты и компоненты фибринолитической системы. 
 
 
 
 
 

Заключение

Свертывание крови — крайне сложный и во многом еще загадочный биохимический процесс, который запускается при повреждении кровеносной системы и ведет к превращению плазмы крови в студенистый сгусток, затыкающий рану и останавливающий кровотечение. Нарушения этой системы крайне опасны и могут привести к кровотечению, тромбозу или другим патологиям, которые совместно отвечают за львиную долю смертности и инвалидности в современном мире.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зубаиров Д.М. Биохимия свертывания крови. М.: Медицина, 1978. 176 с.

Балуда В.П. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза, Томск, 1980; Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы, с. 63, М., 1988; Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. и Бохарев И.Н. Лечение тромбозов и геморрагия в клинике внутренних болезней, М., 1976; Фермилен Ж. и Ферстрате М. Гемостаз, пер. с англ., М., 1984; Они же, Тромбозы, пер. с англ., М., 1986, библиогр. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

У животных выработались сложные механизмы, предупреждающие  потерю крови при случайном повреждении  сосудов. У некоторых беспозвоночных, например у крабов, потере крови  препятствует сильное сокращение мускулатуры  в стенке кровеносного сосуда при  его разрыве. У позвоночных, а  также у многих беспозвоночных потерю крови предотвращает ряд химических реакций, в результате которых образуется плотный кровяной сгусток, закупоривающий поврежденный сосуд. Свертывание крови  составляет функцию плазмы, а не клеток крови; оно связано с превращением растворимого фибриногена (один из белков плазмы) в нерастворимый белок  фибрин.

Время свертывания крови - интервал между  взятием крови и появлением в  ней сгустка фибрина. 
Норма для венозной крови - 5-10 минут.

Норма для капиллярной крови: начало - 30 секунд - 2 минуты, окончание - 3-5 минут.

Увеличение  времени свертывания происходит при гипокоагуляции за счет недостатка ряда плазменных факторов свертывания или действия антикоагулянтов.

Например, время свёртывания крови 15-30 мин у лошади, у собак 5-7 мин, у кроликов 13-19 мин, у человека 5-12 мин