Акушерские кровотечения

 В норме  плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм. 

 

 

 

 

 Дифференциальная диагностика  между предлежанием плаценты, ПОНРП  и разрывом матки.

Симптомы	Предлежание плаценты	ПОНРП	Разрыв матки
Сущность	Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание  внутреннего зева (при влагалищном  исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).
Группа риска	Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).	Женщины с  чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело	Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке –  после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие
Симптом кровотечения	·         При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это  повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. ·	Начинается всегда с внутреннего  кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины  не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической  стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома.	Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического  шока.
Другие симптомы	Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины  имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как  правило с протеинурией, а не с  гипертензией. На фоне предлежания  плаценты, при повторяющихся кровотечениях  снижается свертывающий потенциал  крови.
Болевой синдром	Отсутствует	Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при  отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.	Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия.
Тонус матки	Тонус матки не изменен	Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать  выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке).	Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать  части плода.
Состояние плода	Страдает вторично при ухудшении  состояния матери, в соответствии с кровопотерей.	Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.	Плод погибает.

 

 

Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.

кровотечение	срок беременности	тактика врача
обильное при полном предлежании  плаценты	независимо от срока беременности	кесарево сечение, восполнение  кровопотери
небольшое при полном предлежании  плаценты	менее 36 недель	наблюдение, токолитики, кортикостероиды. ·       Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение. ·       Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже -  гемотрансфузия. ·       Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании  плаценты	независимо от срока	вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через  естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

Разрыв матки.

Во второй половине беременности к  причинам акушерских кровотечений кроме  вышеперечисленных причин, может  относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после  консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего  или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто  эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого  состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые  выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной  клиникой геморрагического шока . Необходима неотложная помощь – лапаротомия, ампутация  матки или ушивание разрыва матки  при позволяющей сделать это  локализации, восполнение кровопотери.  

При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояни плода,+ ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая  степень отслойки практически может не проявлять себя. 

При разрыве матки – лапаротомия, с индивидуальным подходом  выбора – ушивание или удаление матки.     

 

 

 Неотложная помощь при кровотечении включает:

1.       Остановка кровотечения

2.       Своевременное восполнение кровопотери  

Лечение осложняется тем, что при  ПОНРП на фоне гестоза имеется  хронический ДВС синдром, при  предлежании плаценты может  быть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются. 

 

 

 

Кровотечения  в родах. 

Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

1.       Разрыв шейки матки

2.       ПОНРП

3.       Разрыв матки 

 

Разрыв шейки матки. 

Из разрыва шейки матки редко  бывают обильные кровотечения, но бывают  обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки. 

Группа риска:

• женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),
• женщины с дискоординированной родовой деятельностью,
• женщины с крупным плодом
• при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков

Разрыв шейки матки проявляется  клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия  маточного зева на 5-6 см, то есть когда  начинается продвижение головки  по родовому каналу. Разрыв шейки матки  бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки  матки не бывает при тазовом предлежании  и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается  при осмотре мягких родовых путей  в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени  является контроль пальцем наложения  шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки  матки не перешел на область нижнего  сегмента. 

Профилактика разрыва шейки  матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков  в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает  длительная перидуральная анестезия.

ПОНРП. 

ПОНРП в первом периоде родов  проявляется появлением болей в  области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между  схватками, то есть матка не расслабляется  или плохо расслабляется, появление  кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и  особенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.   

Разрыв матки. 

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает  схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные  схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов  несостоятельности рубца на матке,  роды должны быть закончены операцией кесарева сечения. 

Кровотечение во втором периоде родов. 

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

1.       Разрыв матки

2.       ПОНРП 

Если имеет место разрыв матки , то развивается очень быстро тяжелое  состояние женщины, связанное с  травматическим и геморрагическим  шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.  

 Диагноз ПОНРП поставить  очень сложно, потому что к  схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен,  и чаще всего диагноз ставится  после рождения плода, на основании  выделения вслед за плодом  темнокровянистых сгустков. Если  имеет место разрыв матки во  втором периоде и головка находится  на тазовом дне, то необходимо  наложение акушерских щипцов  или извлечение плода за тазовый  конец. При ПОНРП -  укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов. 

Кровотечение в третьем  периоде родов. 

Причины кровотечений в  третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа. 

1.        Плотное прикрепление

2.        Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).

3.        Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

4.        Остатки плацентарной ткани в матки  

Кровотечение может быть очень  обильным. 

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается  в немедленной операции ручного  отделения плаценты и выделения  последа на фоне внутривенного наркоза  и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния  роженицы и величины кровопотери  с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере  в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери  в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в  полость матки равняется само по себе потере ОЦК  в 1 л. 

Кровотечения  в раннем послеродовом периоде.  

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде: 

Группа риска:

1.       Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом

2.       Беременность, осложненная гестозом

3.       Роды крупным плодом

4.       Многоводие

5.       Многоплодие 

Варианты гипотонических кровотечений.

1.    Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

2.    После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери. 

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

 

 

 Задачи операции РОПМ:

1.    установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2.    Определить сократительный потенциал матки.

3.    Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

4.    Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

1.    Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2.    Обработать руки и наружные гениталии.

3.    Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

4.    Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.

5.    Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

6.    Определить тонус матки и целость стенок матки.

7.    Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

8.    Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического  кровотечения.

1.    Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2.    Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.

3.    Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4.    Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5.    Определить целость матки и ее тонус.

6.    Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

7.    На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8.    Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9.    Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10. Возмещение кровопотери. 

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические  кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем  что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует  на введение утеротоников.