Алгоритм
оказания помощи больным
генерализованными
формами менингококковой
инфекции в условиях
стационара.
Санация верхних
дыхательных путей через носовые
катетеры, при шоке I и II степени и немедленная
интубация трахеи и перевод на ИВЛ при
III степени шока. Затем – седатация диазепамом
(0,2 – 0,5мг/кг) или ГОМК – ом (50 – 75мг/кг)
и катетеризация подключичной вены под
анестезией кетамином, калипсолом (0,5 –
1мг/кг) внутримышечно или внутривенно.
После катетеризации подключичной вены
немедленно начинается инфузионная терапия
из расчета 50 мл/кг/сут. при ИТШ I степени,
при ИТШ II степени 60 мл/кг/сут., при ИТШ
III степени 70 – 90 мл/кг/сут.
Глюкозо-солевые
и коллоидные ( волювен, инфукол) растворы
вводят в первые 2 часа от начала лечения
со скоростью 10 – 20 мл/кг-час соответственно
при ИТШ I – II степени. У больных с ИТШ III
степени в первые 3-5 минут скорость введения
инфузата составляет 30-40 мл/мин. ( до подъема
состалического АД 80 мм/рт.ст.) затем 20-30
мл/кг/час в течение 2 часов. Остальной
объем инфузатов больной получает внутривенно
– капельно медленно в течение нескольких
часов. У больных с шоком III степени помимо
коллоидов и кристаллоидов обязательно
вводятся свежезамороженная плазма (10
мл/кг массы). Глюкокортикостероиды назначаются
из расчета 10-20-30 мг/кг/сут., соответственно
при I – II – III степени ИТШ. При этом
1/3 суточной дозы ГКС вводится в виде преднизолона,
1/3 солу Картефа. Если нет солу Картефа
доза ГКС увеличивается за счет преднизолона
и дексона. Первая в/в струйное введение
ГКС составляет сумму ½ суточной дозы
преднизолоны и ½ суточной дозы дексона.
Второе в/в струйное введение проводится
через 30 мин. в виде ¼ суточной дозы пренизолона
и ¼ суточной дозы дексона. Затем через
2-3 часа в/в капельно подключается вся
доза солу Картефа. При отсутствии эффекта
доза ГКС может быть увеличена до 50-60 мг/кг(
по преднизолону).
Инотропная поддержка
проводится допамином, которое возвращается
из расчета 3-7 мкгр/кг/мин при ИТШ
I степени; 7-10 мкгр/кг/мин при II степени;
10-20 мггр/кг/мин III степени.
Внутривенно назначаются
ингибиторы протеаз ( контрикал гордокс),
аскорбиновая кислота, рибоксин, аспаркам.
При наличии декомпенсированного
ацидоза (РН‹ 7,2) рекомендуется введение
4% раствора бикарбоната натрия ( 1 ммоль/кг
или 2 мл/кг массы тела). При ИТШ II – III степени
после обязательно обследования (тромбоциты,
протромбиновое время, протромбиновый
индекс) очень осторожно вводят гипарин.
При наличии геморрагической сыпи назначается
дицинон (12,5% раствор 0,5 – 2 мл каждые 6 часов
в/в). При стабилизации АД (80-100 мм.рт.ст.)
проводится форсированный диурез лазиксом
(1-2 мг/кг массы в/в). Этиотропная терапия
начинается с в/в введения левомицетина
сукцината натрия в дозе 100 мг/кг/сут., препарат
назначается каждые ⁿ часов( с учетом
времени его введения на догоспитальном
этапе) в/в. При ИТШ II-III степени первую
дозу левомицетина сукцината натрия (если
не вводился на догоспитальном этапе)
следует ввести дробно в 2 приема: сразу
15 мг/кг массы и через 20-30 мин., если шок
не нарастает, еще 10мг/кг/массы тела. После
исчезновения симптомов ИТШ (через 24-48
часов) левомитецин заменяется на цефтриаксон
(100-200 мг/кг/сут) в 2 приема в/в. При отсутствии
цефтриаксона с левомитецина сукцината
можно перейти на пеницеллин. Продолжительность
лечения антибиотиками составляет 7 дней
при менингококкцемии и не менее 10 дней
при комбинированных формах и менингитах.
При отеке и набухании головного мозга,
после выведения больного из состояния
ИТШ проводится дегидратация маннитом
в сочетании с лазиксом, дексоном, внутрь
назначается глицерин. При судорожном
вводится диазепам( 0,2-0,3 мг/кг), мидазолом(0,2мг/кг),
при неэффективности – пропофол(1-2мг/кг/час),
тиопентал (3-5мг/кг), ГОМК (50-70 мг/кг). При
анурии более 2-3 суток проводится гемодиализ.
После стабилизации гемодинамики для
устранения полиорганной недостаточности
проводится плазмоферез при ИТШ II и III
степени. При адекватной терапии симптомы
ИТШ I степени купируются через 6-8 часов,
II степени 10-12 часов, III степени через 24-28
часов. После выведения больного из шока
проводится люмбальная пункция для решения
вопроса о наличии менингита. При наличии
менингита для улучшения перфузии мозга
назначаются сосудистые препараты ( кавинтон,
тринтал), а с 3-4 дня подключается нейропротекторная
терапия( актовегин, мексидол, кортексин,
глиатилин, глицин, витами Е и С). Всем больным
назначается строгий постельный режим
с последующим расширением. Выписка больного
проводится через 21 день при условии клинического
выздоровления, санации ликвора, нормализации
показателей периферической крови.