Альвеолиты у детей

Хотя острое повреждение легких при приеме амиодарона в целом не характерно, тем не менее, оно может развиться через несколько дней после внутривенного введения высоких доз препарата. Случаи острого «амиодаронового легкого» описаны после оперативных вмешательств на сердце или легких. Наркоз, оксигенотерапия и механическая вентиляция являются дополнительными факторами риска острого «амиодаронового легкого». Оно манифестирует одышкой, тяжелой гипоксемией, картиной острого РДС, диффузными альвеолярными и интерстициальными затемнениями. Смертность при остром «амиодароновом легком» достигает 40-50%, несмотря на отмену препарата и глюкокортикостероидную терапию. Хроническая форма «амиодаронового легкого» развивается примерно у 0,1% пациентов, получающих низкие дозы, и у 50% больных, использующих высокие дозы препарата. Поражение легких, вызванное амиодароном, развивается во временном интервале от несколько недель до нескольких лет терапии данным ЛС (в среднем через 18-24 месяца).

Обычно «амиодароновое легкое» проявляется одышкой, сухим кашлем, потерей массы тела, недомоганием, умеренной лихорадкой и иногда плевральным болевым синдромом. При аускультации часто обнаруживаются крепитация и влажные хрипы в легких. Среди лабораторных показателей могут иметь место лейкоцитоз и увеличение уровня лактатдегидрогеназы, что может даже предшествовать клиническим симптомам. В качестве дифференциально-диагностического критерия «амиодаронового легкого» и кардиогенного отека легких, часто встречающегося у данной категории больных, может использоваться уровень мозгового натрийуретического пептида.

Диагностика. Диагноз ЭАА устанавливают  на основании:

- анамнеза: указания на наличие  профессионального антигена, его  определенной экспозиции, установление  связи между его действием  и клинической симптоматикой;

- объективного обследования: аускультативные данные, признаки дыхательной недостаточности при хроническом течении;

- кожного тестирования с некоторыми  антигенами;

- при исследовании функции внешнего  дыхания: для всех форм ЭАА  характерны рестриктивный тип дыхательных нарушений со снижением легочных объемов, диффузионной способности и податливости легких, а также гипоксемия после физической нагрузки, а затем и в покое.

Скорость развития дыхательных  нарушений зависит от формы заболевания. В высокоспециализированных учреждениях  можно исследовать диффузионную способность легких, которая является весьма чувствительным индикатором  при ЭАА. При ранних стадиях заболевания, как правило, наблюдается нормальное напряжение О2 в артериальной крови, однако уже отмечается снижение сатурации во время физической нагрузки. При хронической форме заболевания наиболее характерным изменением является снижение статических объемов легких. Иногда при хронических изменениях описывают повышение комплаенса и снижение эластической отдачи, что характерно для обструкции дыхательных путей при эмфиземе. Функциональные легочные пробы при всех формах свидетельствуют об уменьшении объема легких, нарушении диффузионной способности, снижении эластичности, гипоксии при физической нагрузке. Важными критериями прогрессирования хронической формы болезни становятся изменения, свидетельствующие об обструкции дыхательных путей.

На рентгенограмме грудной клетки типичные признаки отсутствуют. Изменения  на рентгенограммах появляются только после частых повторных контактов  с органической пылью, при этом выраженность этих изменений зависит от тяжести  заболевания. На начальной стадии наблюдается  обширное затемнение легочных полей, в  дальнейшем — множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое  поражение. Если эти изменения наблюдаются  не более 1 года, то при устранении контакта с органической пылью они полностью  исчезают. При острой и подострой формах может отмечаться снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», нечеткие пятна, диффузные или отдельные узелковые инфильтраты; при хронической форме появляется сеть диффузных узелковых инфильтратов, а также такие нарушения, как плевральный выпот, уплотнение или прикорневая аденопатия; при далеко зашедших стадиях - картина «сотового легкого».

Рентгеновская компьютерная томография. Благодаря большой разрешающей  способности КТ значительно потеснила  линейную томографию. Тонкие срезы  органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют  артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а  возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество КТ-изображения на аппаратах  последних поколений. Объемная реконструкция  дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток КТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. КТ с высоким разрешением выявляет множественные мелкие очаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка. КТ позволяет выявлять невидимые при обычной рентгенографии узелковые затемнения, зоны «матового стекла», «сотовые изменения». Это исследование показано в тех случаях, когда изменения на рентгенограммах грудной клетки незначительны, а данные физикального исследования свидетельствуют о поражении легких.

Магнитно-резонансная томография применяется при ЭАА для дифференциальной диагностики с сосудистыми поражениями  легких.

При «амиодароновом легком» компьютерная томография позволяет визуализировать выраженную плотность и уменьшение объема чаще верхней доли правого легкого, а также контрлатеральное снижение прозрачности. Иногда могут встречаться одиночные или множественные субплевральные участки поражения легочной ткани и соответствующее им утолщение плевры. Реже встречаются двусторонние апикальные образования по типу формирования неоднородных узлов. Вероятность диагноза значительно возрастает при наличии документированной нормальной рентгенографии легких до назначения препарата и развитии легочного фиброза на фоне терапии амиодароном или после ее прекращения. Безусловно, что при этом должны исключаться и другие потенциальные причины легочных изменений.

При лабораторном исследовании при  остром воздействии антигена выявляются нейтрофилия и лимфоцитопения.

При всех формах болезни могут повышаться СОЭ, уровень С-реактивного протеина, ревматоидного фактора и иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Эозинофилия выявляется редко и часто является незначительной. У большинства пациентов отмечаются нормальные значения СОЭ, однако в 31% случаев этот показатель достигает 20-40 мм/ч, в 8% - превышает 40 мм/ч. Часто выявляют повышенные уровни общих IgG и IgM, иногда также увеличено содержание общего IgA в сыворотке крови. У некоторых пациентов обнаруживают умеренное повышение активности ревматоидного фактора. Особое значение при экзогенном аллергическом альвеолите имеет обнаружение специфических преципитирующих антител к «виновному» антигену (методами двойной диффузии, встречного иммуноэлектрофореза и им-муноферментными методами).

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж обеспечивает получение бронхоальвеолярного смыва, или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) у больных при заболеваниях легких. Жидкость БАЛ содержит клеточные элементы, белковые и другие компоненты. Для цитологического исследования ее получают после введения 50 мл подогретого до 370С стерильного изотонического раствора натрия хлорида. В стерильную ареактогенную посуду отсасывается не менее 10 мл материала, который немедленно подвергается исследованию. Выделенные из жидкости БАЛ клетки отмывают в растворе Хенкса общепринятым методом. После подсчета количества клеток пробирочным методом в камере Горяева готовят мазки, которые окрашивают по Романовскому - Гимзе. На 300 клетках мазка определяют процентное соотношение отдельных клеточных элементов (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов и т.д.). При экзогенном аллергическом альвеолите можно выявить увеличенное в 5 раз содержание Т-лимфоцитов (преимущественно CD8+).

Цитологический состав жидкости БАЛ  при «амиодароновом легком» широко варьирует от нормальных показателей до высокого содержания нейтрофилов и/ или лимфоцитов. Однако обнаружение в цитограмме БАЛ пенистых макрофагов с высокой степенью вероятности указывает на диагноз «амиодаронового легкого».

Биопсия легкого показана, если для  постановки диагноза недостаточно других критериев. Обычно сначала ее производят трансбронхиально, но в некоторых случаях возникает необходимость в открытой биопсии, поскольку она обеспечивает получение более адекватных данных. Несмотря на то что гистологические изменения довольно типичны, они не патогномоничны. Если биоптат получают в активной фазе болезни, в нем определяют интерстициальный альвеолярный инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов, иногда эозинофилов и нейтрофилов, и гранулемы. Как правило, выявляют интерстициальный фиброз, но на ранних стадиях болезни он слабо выражен.

Частым признаком экзогенного  аллергического альвеолита являются неказифицирующиеся гранулемы, которые могут быть обнаружены в 67-70% случаев. Эти гранулемы отличаются от таковых при саркоидозе: они меньше по размеру, менее четко очерчены, содержат большее количество лимфоцитов и сопровождаются распространенными утолщениями альвеолярных стенок, диффузными лимфоцитарными инфильтратами. Элементы органического материала обычно отсутствуют, иногда могут выявляться небольшие фрагменты инородных частиц.

Возможно наличие гигантских клеток и телец Шаумана, но оно неспецифично для ЭАА. Гранулемы обычно разрешаются в течение 6 месяцев при отсутствии повторного контакта с антигеном. Характерным признаком заболевания является альвеолит, основные воспалительные элементы которого - лимфоциты, плазматические клетки, моноциты и макрофаги. Пенистые альвеолярные макрофаги преобладают в люминальных отделах, то есть внутри альвеол, в то время как лимфоциты - в интерстиции. На ранних стадиях ЭАА может быть обнаружен интраальвеолярный фибринозный и белковый выпот.

Возможно также развитие облитерирующего бронхиолита, перибронхиальных воспалительных инфильтратов, лимфатических фолликулов. Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков при ЭАА, при этом все элементы находят не всегда. Васкулит при ЭАА встречается крайне редко (обычно при неблагоприятном исходе заболевания).

При повышении давления в легочной артерии отмечается гипертрофия  медии артерий и артериол. При хроническом течении ЭАА обнаруживают фибротические изменения, выраженные в различной степени. Иногда фиброз ассоциирован с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией, плохо очерченными гранулемами, в этом случае диагноз ЭАА также можно предположить по данным морфологического исследования. Однако гистологические изменения при хронической форме заболевания часто не отличаются от таковых при других хронических интерстициальных заболеваниях легких. Так называемый неспецифический легочный фиброз может быть конечным проявлением универсальных реакций на повреждающий фактор при этих заболеваниях. При далеко зашедших стадиях отмечаются изменения архитектоники легочной паренхимы по типу «сотового легкого».

Дифференциальная диагностика.

Хроническую форму ЭАА необходимо дифференцировать с интерстициальными  болезнями легких различной природы.

В НИИ пульмонологии С.-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова была создана классификация интерстициальных болезней легких, согласно которой все патологические процессы, проявляющиеся рентгенологическим синдромом легочной диссеминации, разделены на пять групп:

Фиброзирующие альвеолиты (идиопатические, экзогенные аллергические, токсические, фиброзирующие альвеолиты как синдром диффузных болезней соединительной ткани, хронического активного гепатита и др.).

Гранулематозы легких (саркоидоз легких, гистиоцитоз X легких, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы и др.).

Системные васкулиты (при диффузных болезнях соединительной ткани: узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты; при идиопатическом гемосидерозе легких и синдроме Гудпасчера).

Группа так называемых болезней накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз легких, кальцификация (оссификация) легких).

Легочные диссеминации опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз первичный и метастатический; поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозах; лейомиоматоз легких).

Тщательный анализ анамнеза, эффективность  проводимой терапии, отсутствие системных  нарушений позволяют исключить  лекарственную аллергию и коллагеноз. В некоторых случаях для того, чтобы дифференцировать хроническую  форму ЭАА от идиопатического легочного фиброза, требуется биопсия легкого.

Изменения в легких в острую и  подострую фазу сходны с изменениями при других болезнях, сопровождающихся системными проявлениями и рецидивирующими легочными инфильтратами. К таким заболеваниям относятся коллагенозы, лекарственная аллергия, аллергический бронхолегочный аспергиллез и другие эозинофильные пневмонии. Эозинофильная пневмония часто связана с астмой и характеризуется периферической эозинофилией: ни то, ни другое не выявляется при ЭАА. Аллергический бронхолегочный аспергиллез часто путают с альвеолитом, так как находят преципитирующие антитела к аспергиллам.

Острую и подострую формы заболевания дифференцируют от аллергического пневмомикоза и, прежде всего, от аллергического бронхолегочного аспергиллеза и других видов легочной эозинофилии, поскольку для этих заболеваний также характерны выраженные общие симптомы и «летучие» легочные инфильтраты. Легочная эозинофилия часто сочетается с бронхиальной астмой и всегда сопровождается эозинофилией крови. Аллергический бронхолегочный аспергиллез часто путают с ЭАА из-за наличия преципитирующих антител к Aspergillus fumigatus. В отличие от ЭАА аллергический бронхолегочный аспергиллез всегда сочетается с аллергической бронхиальной астмой, для него характерен обструктивный тип дыхательных нарушений.

Определенную трудность представляет дифференциальная диагностика острой формы заболеваний с токсическим  синдромом, вызванным органической пылью и пневмомикотоксикозом. Токсический синдром, вызванный органической пылью встречается гораздо чаще, чем ЭАА. Он развивается после вдыхания чрезвычайно большого количества органической пыли и проявляется миалгией, лихорадкой, ознобом, кашлем и затемнениями легочных полей, которые появляются спустя несколько часов после контакта. Возбудителями считают плесневые грибы рода Aspergillus, однако преципитирующие антитела к ним у больных не выявляются. Симптомы поражения легких наблюдаются не всегда.