Анаэробная инфекция

                                         Содержание:

 

1. Историческая  справка

2. Сведения по  этиологии и патогенезу

3. Клинические данные

4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)

5. Лечение

6. Заключение

 

 

                                     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 

 

 

 

 

 

 

                                      Историческая справка

 

В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д.

Анаэробам и их ассоциациям  с аэробами принадлежит, по современным  представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Еще недавно одной из самых  актуальных проблем считалось борьба со стафилококком. Со временем была выявлена роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют несколько  иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы  обычными бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Без  учета анаэробов, этиологическая диагностика  становится неточной, искаженной, возникает  большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учета посева материала  из ран на специальные среды в  основном высевается золотистый стафилококк /около 70%/, тогда как истинная его  частота около 4%. Более века с  четвертью прошло с тех пор, когда  Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая  микробиология родилась как микробиология  аэробов и анаэробов в равной степени. В начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились, в самостоятельный раздел, в который входили         3 группы болезней. Самую большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процессы.

2-ю группу по  особенностям возбудителей и  клиники представляли столбняк  и ботулизм.

3-я группа объединяла  клостридиальные /газовые/ гангрены  мягких тканей, которые затем  на протяжении многих десятилетий  постепенно и стали в представлении  врачей главенствующей формой  анаэробных поражений. А огромный  опыт 1 и 2 Мировых войн, закрепил  это, в общем-то, ошибочное положение.

Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций, в воображении врачей, питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, возникает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположительными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и высокая летальность.

В действительности же клостридии составляют лишь очень  небольшую часть встречающихся  у человека анаэробов /около 5%/. В  то же время существует гораздо более  значительная группа патогенных для  человека анаэробов, которые не образуют спор. Среди них, наибольшее клиническое  значение имеют представители родов Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные  палочки), Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные  кокки), Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные  палочки) и др. Вызываемые ими заболевания  часто называют неклостридиальными анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с  этими инфекциями не являются редкостью, и часто не обладают какой - либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую часть повседневных хирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественно местными проявлениями и доброкачественным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагоприятным прогнозом.

Роль анаэробов  в возникновении широкого спектра  хирургических инфекций пока мало затронута  отечественной литературой. Это  объясняется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что  основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов, не бывает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена, когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.

          

              Распространенность патогенных анаэробов.

 

Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство  нормальной микрофлоры человеческого  тела. Кожа заселена анаэробами в десятки  раз больше чем аэробами. Главное  место обитания анаэробов - пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка - основное место обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислительно-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэробы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространенному мнению всего 0,1-0,45.

                                  

                              

                                 Патогенез инфекций

 

В качестве главных  условий для жизни неспоровых анаэробов необходимы:

1. Отрицательный  окислительно-восстановительный потенциал  среды /Этот потенциал, или  редокс-потенциал обусловливает  или составляет сумму всех  окислительно-восстановительных процессов,  реакций имеющих место в данной  ткани, среда. Он существенно  понижается в присутствии крови,  отсюда понятно, что наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является очень опасным фактором.

2. Безкислородная  атмосфера.

3. Наличие факторов  роста. Например, при сахарном  диабете, РО2 в мягких тканях  на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный  потенциал здоровых тканей составляет  около + 150 мВ, тогда как в мертвых  тканях и абсцессах он составляет  около - 150 мВ. Кроме того аэробы  покровительствуют анаэробам /способствуют  созданию безкислородной среды/.

                     

                      Факторы патогенности

1. Специфические токсические вещества.
2. Ферменты
3. Антигены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофлебитов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обладают рядом патогенетических особенностей.

 

 Доля анаэробов в микробном пейзаже хирургических                                        инфекций

 

Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех  областях, где чаще встречаются анаэробы. Это:

1. Хирургия желудочно-кишечного тракта
2. Челюстно-лицевая хирургия.
3. Нейрохирургия
4. ЛОР заболевания
5. Гинекология
6. Инфекции мягких тканей.

Для примера: абсцессы мозга - анаэробы в 60%, флегмоны шеи в 100%. Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%. Гнойники в брюшной полости - 90% Аппендикулярный перитонит - 96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60 %.

  

     

 

    Клинические особенности анаэробных инфекций

 

Вне зависимости  от локализации очага имеются  общие и весьма характерные клинические  особенности инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности  данного вида инфекции объясняются  особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразованием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления  тканевого субстрата.

Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был известен еще в конце  Х1Х в. но в результате происшедшего с годами сдвига клинической микробиологии  в аэробную сторону, этот симптом  стали приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще  не позволяет абсолютно отвергать  наличие анаэробов. С другой стороны  зловоние всегда указывает на его  анаэробное происхождение.

2-й признак анаэробного  поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые  ткани серого, серо-зеленого цвета.

3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый,  коричневый. Окраска неоднородна,  содержит капельки жира. Гной  жидкий, нередко диффузно - пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет. Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.

4-й признак - газообразование.  Вследствие того, что при анаэробном  метаболизме выделяются плохо  растворимые в воде водород,  азот и метан. Газообразование  может быть в 2-х вариантах:

А) эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот симптом не частый.     Б)рентгенологически определяемый уровень на границе газ-жидкость в гнойнике.

Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам естественного обитания анаэробов – ЖКТ, ВДП, половые органы. Обычно удается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и повреждение этих оболочек.

Типично, также возникновение  смешанных инфекций в местах укусов животных и человека, а также на кисти после удара по зубам.

Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех  случаях, когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных бактерий не соответствует видимому под микроскопом.

Если же у больного имеется два или более описанных  признаков, то участие анаэробов  в процессе не должно ставиться под  сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельство. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрытыми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответствуют обширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона, тяжесть и течение которой  в значительной степени зависит  от объема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализоваться в:

1. подкожной клетчатке
2. фасции
3. мышцах
4. поражать эти структуры одновременно.

При поражении подкожной  клетчатки кожа над этой зоной  обычно мало изменена. Имеет место  ее плотный отек и гиперемия без  четкого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс может  распространяться далеко за пределы  первичного очага. Жировая клетчатка  представляется очагами расплавления серо-грязного цвета, экссудат бурый, часто  с неприятным запахом, свободно стекающий  в рану. Наличие плотной инфильтрации подкожной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.

Данная форма  неклостридиальной инфекции существенно  отличается от клостридиального мионекроза, когда имеет место острое начало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне. Мышцы при  этом набухшие, тусклые, распадаются  при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запахом. Подкожная клетчатка страдает мало. Некрозов кожи, как правило, не бывает. Следует подчеркнуть, что  при наличии неклостридиальной  раневой инфекции, почти всегда имеет  место, выраженное и сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченным только областью раны, общие признаки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области  раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная  инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и  неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при последней газовых  пузырей, меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции подкожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостридиальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии деструкции. Воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения, и очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедляется.

Анаэробные и  смешанные инфекции мягких тканей развиваются  разными путями. Вместе с тем, в  далеко зашедших случаях, индивидуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются, и многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекцией и другими нагноениями.

Диагностика и лечение  этих потенциально-смертельных заболеваний  часто запаздывает из-за обманчивых начальных проявлений. Клиническая  пестрота хирургических инфекций требует  унифицированного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду того, что для выделения  и идентификации неклостридиальной  микрофлоры при бактериологическом исследовании требуется специальное  оборудование и срок 3-5 суток в  повседневной хирургической практике для подтверждения диагноза целесообразно  ориентироваться на результаты:

1. микроскопии мазка окрашенного по Грамму
2. газожидкостную хроматографию /ГЖХ/.

 Эти результаты  можно получить в среднем в  течение 1 часа.