Анемический синдром при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей

     Поражение пищевого канала при пернициозной анемии проявляется в виде атрофического  глоссита, анорексии, гепатоспленомегалии. Глоссит имеет место у половины больных и является классическим, но не обязательным признаком заболевания. Язык очень болезненный, на его спинке и по краям появляются ярко-красные участки воспаления. Иногда поражается слизистая оболочка щек, десен, глотки и пищевода. Эпителий языка лишается сосочков, становится гладким, блестящим. Одним из проявлений пернициозной анемии является диарея как следствие ахлоргидрии. Иногда жалобы больных на потерю аппетита, изжогу, дискомфорт в области эпигастрия, тошноту, рвоту, боль заставляют предположить наличие злокачественной опухоли, пептической язвы, воспаления желчного пузыря. Отмечается умеренная гепатомегалия. Селезенка увеличена практически у всех больных. При осмотре больных бледность кожи сочетается с легкой желтушностью, причиной которой является повышение содержания в крови непрямого билирубина. Данный симптом обусловлен ускоренной гибелью эритрокариоцитов в костном мозге и повышенным разрушением макроцитов в селезенке.

     Гастроэнтерологические  симптомы при В12-дефицитной анемии сочетаются с поражением нервной  системы, причем тяжесть неврологических симптомов не коррелирует со степенью выраженности анемии. Больные жалуются на ощущение пощипывания или покалывания в кончиках пальцев, онемение, ощущение холода или напряжения, простреливающей боли в конечностях. В развернутой стадии заболевания наблюдается нарушение координации, атаксичность походки, гиперреф­лексия. 

     К лабораторным признакам В12-дефицитной анемии относятся макроцитарный характер анемии с повышением цветового показателя больше 1,0 и среднего объема эритроцитов от 100 до 150 фл. Наблюдается выраженный анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов с большим количеством овальных гиперхромных макроцитов, значительное снижение количества ретикулоцитов. Часто наблюдается лейкопения с гиперсегментацией нейтрофилов, тромбоцитопения. В сыворотке крови отмечается повышение уровней билирубина, лактатдегидрогеназы, железа и ферритина. Содержание витамина В12 снижено (норма — от 180 до 900 нг/мл).

     Лечение предусматривает внутримышечное введение витамина В12 или гидроксикобаламина в дозах, обеспечивающих суточную потребность и пополнение запасов депо. Дозы витамина В]2 более 1000 мкг угнетают транспорт белков и способствуют их потере с мочой. Препарат вводится ежедневно в течение 2 недель до появления ретикулоцитарного криза в дозе 1000 мкг, затем 1 раз в неделю до нормализации гематокрита, в дальнейшем переходят на введение 1 раз в месяц пожизненно. При глубокой анемии с целью ликвидации симптомов гипоксии проводятся трансфузии эритроцитарной массы.

     Терапию кобаламином целесообразно назначать  всем больным после тотальной гастрэктомии. После частичной резекции желудка необходимо тщательное наблюдение за больными для ранней диагностики анемии.

     Мегалобластная анемия может развиваться вследствие приема ряда лекарственных препаратов, в частности у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, длительно принимающих сульфасалазин, а также у больньгх с аутоиммунным гепатитом на фоне приема азатиоприна.

     Фолиевая  кислота вместе с витамином В12 принимает участие в синтезе  аминокислот, необходимых для образования  ДНК. При поносах, энтеритах, после  резекции тонкой кишки, у больных  с воспалительными заболеваниями  кишечника, а также при использовании  лекарственных препаратов, являющихся антагонистами фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм, триамтерен, сульфасалазин, ацикловир, азатиоприн, зидовудин, фенобарбитал), атакже у лиц, злоупотребляющих алкоголем, может развиться фолиеводефицитная анемия. Клинические проявления обусловлены симптомами анемии. Поражение пищевого канала менее выражено, чем при В12-дефицитной анемии, неврологическая симптоматика отсутствует. Изменения крови и костного мозга соответствуют морфологической картине В12-дефицитной анемии. Лечение проводится фолиевой кислотой в дозе 1—5 мг в сутки. 

     В практике врача-гастроэнтеролога может  наблюдаться гемолитическая анемия. При данном виде анемии происходит преждевременное разрушение эритроцитов с участием аутоиммунных механизмов. Чаще наблюдается вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия, при которой укорочение срока жизни эритроцитов является результатом воздействия аутоантител, которые реагируют с аутологичными эритроцитами. Аутоиммунная гемолитическая анемия развивается на фоне хронических воспалительных процессов — при неспецифическом язвенном колите, заболеваниях печени, вирусных инфекциях, а также вызывается приемом некоторых лекарственных препаратов. Сульфаниламиды, которые используют для лечения воспалительных заболеваний кишечника, а также препараты для лечения хронического вирусного гепатита С, в частности рибавирин, могут вызывать тяжелую гемолитическую анемию. По данным клинических наблюдений у 22% пациентов, принимающих пегинтерферон с рибавирином, развивается гемолитическая анемия. Степень тяжести анемии и вероятность ее возникновения зависят от дозы рибавирина.

     Клиническая картина и течение аутоиммунной гемолитической анемии отличаются большим  разнообразием. На первый план выступают  слабость, головокружение, озноб, одышка, учащенное сердцебиение. При объективном  осмотре у большинства больных  наблюдается спленомегалия и гепатомегалия, умеренное увеличение лимфатических узлов, у 20% больных — желтуха.

     В крови наблюдается нормохромная, нормоцитарная анемия, полихромазия и сфероцитоз эритроцитов. При сохраненной функции костного мозга отмечается увеличение числа ретикулоцитов. У большинства больных выявляют умеренный нейтрофилез. Уровень тромбоцитов, как правило, в пределах нормальных значений. Часто наблюдается повышение концентрации билирубина за счет непрямой фракции. В моче повышается концентрация уробилиногена и гемоглобина.

     Диагноз верифицируется по результатам обнаружения  на поверхности эритроцитов иммуноглобулинов и/или компонентов комплемента  с помощью прямой и непрямой пробы  Кумбса. Прямая проба выявляет антитела на поверхности эритроцитов, непрямая — в плазме крови. Прямая проба положительна у подавляющего большинства больных. Лишь у 2-4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса отрицательна. Непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной гемолитической анемией.

     При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат  основное заболевание. Снижение гемоглобина  при аутоиммунном процессе происходит медленно, поэтому при минимальной  степени гемолиза и положительной  пробе Кумбса терапию не проводят. Однако при обострении процесса возможно значительное снижение уровня гемоглобина, в таких случаях нередко требуется введение глюкокортикостероидов, которые быстро снижают или полностью останавливают гемолиз у 2/3 больных. Если кортикостероиды неэффективны или для поддержания ремиссии требуются высокие дозы преднизолона (более 20—40 мг в сутки внутрь), показана спленэктомия. Эффективность спленэктомии не зависит от того, к каким эритроцитарным антигенам направлены аутоантитела. Положительные результаты спленэктомии наблюдаются у 70% больных, у которых терапия кортикостероидами была неэффективна.

     Для лечения гемолитической анемии у  больных хроническим вирусным гепатитом С, обусловленной приемом рибавирина, методом выбора является временное снижение дозы препарата и использование фактора гормона роста (эритропоэтина) для увеличения выработки эритроцитов. Снижение дозы рибавирина или использование фактора гормона роста рекомендуется при уровне гемоглобина ниже 100 г/л или в случаях, когда наблюдается значительное падение уровня гемоглобина в течение короткого промежутка времени. 

     В редких случаях у лиц, перенесших вирусный гепатит С, развивается апластическая анемия. Средний возраст пациентов к моменту начала заболевания составляет 18 лет; мужчины заболевают чаще, чем женщины. Апластическая анемия возникает в течение 6 месяцев после начала гепатита, часто развивается, в то время как симптомы гепатита уменьшаются или полностью исчезают. Хотя патогенез апластической анемии неизвестен, наиболее вероятным является необратимое поражение стволовых кроветворных клеток, вызванное вирусами. Частота летальных исходов при постгепатитной аплас­тической анемии превышает 80%, а средняя выживаемость после развития цитопении составляет 10 недель. При лечении выраженной аплазии методом выбора является трансплантация костного мозга. 
 

     Таким образом, анемия является частым спутником  большинства заболеваний органов  пищеварения. Анемический синдром  в большинстве случаев отягощает  течение и прогноз основного  заболевания. Правильная и своевременная  диагностика вида анемии при гастроэнтерологической патологии имеет существенное значение в выборе тактики лечения пациентов, что, в конечном итоге, позволяет  обеспечить адекватную коррекцию гематологических нарушений и улучшить качество и  продолжительность жизни пациентов. 

     Литература 

1. Анемия при воспалительных заболеваниях кишечника. В кн. Анемия — скрытая эпидемия / Пер. с англ. М.: МегаПро, 2004, с. 57–59.
2. Гликман Р.М. Воспалительные болезни кишечника: язвенный колит и болезнь Крона / Внутренние болезни (под ред. Т.Р.Харрисона и др.) Пер. с англ. М.: Медицина. 1996. Т. 7. С. 113–136.
3. Козловская Л.В., Рамеев В.В., Саркисова И.А. Патогенез и клиническое значение анемии хронических заболеваний // Анемия. 2005. № 4. С. 4–10.
4. Малкоч А.В., Бельмер С.В., Анастасевич Н.А. и др. Анемии в детской гастроэнтерологии // Анемия. 2006. № 1–2. С. 59–63.
5. Развитие анемии при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей / А. В. Малкоч [и др.] // Лечащий врач. - 2010. - № 1. - С. 27-30.