Аппендецит

    Все остальные  локализации абсцесса наблюдаются  обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

    2. Тазовый  абсцесс – наблюдается 0.2-3,2% по  Кузину, по материалам нашей клиники  – в 3,5% при гангренозном аппендиците.  Помимо общих явлений харак-теризуется  учащенным жидким стулом со  слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

    Характерна  разница в температуре между  подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

    Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата – антибиотики, теплые клизмы 41-50?, спринцевание; при абсцедировании – появлении рязмягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе.

    3. Подпеченочный  абсцесс – вскрывается в области  правого подреберья, имеющийся инфильтрат  предварительно отгораживают от  брюшной полости салфетками, после  чего вскрывают и дренируют.

    4. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

    Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.

    При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение  в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный  экссудативный плеврит". При сформировании  абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия  газообразующих форм флоры).

    Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

1. Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.
2. Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.
3. Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.
4. Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.
5. По Литтману (см. монографию).

    Пилефлебит  – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче-тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

    Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

    Различают: I) остаточный или резидуальный хронический  аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе; 2) рецидивирующий – при  наличии нескольких приступов в  анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность. Патанатомия – клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.

    Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в  правой подвздошной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

    При объективном  исследовании – локальная болезненность  в правой подвздошной области  в точках Мак-Бурнея и Ланца без  защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

    При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие  острых приступов). При первично-хроническом  аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника – наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

    Дифференцировать  хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний  правых мочевых путей, язвенной болезни  двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии (у детей-append. oxyuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

    При установленном  диагнозе хронического аппендицита  лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости – в 5,5% наблюдений).