Аритмии. Диагностика и помощь на догоспитальном этапе

Не менее  эффективным (90-100%) для купирования  пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии и ортодромной  пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых соединений является применение антагониста кальция  верапамила (изоптина) или дилтиазема. Верапамил вводится в/в в дозе 2,5-5 мг в 20 мл физиологического раствора за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным  повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и  отсутствии гипотензии.

К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при быстром  внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); AV-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром  внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении); нарастание или появление признаков  сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек легких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность; покраснение лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка; аллергические реакции.

Верапамил следует применять только при  нарушениях ритма с "узким" комплексом QRS. При пароксизмальных тахикардиях  с "широком" комплексом QRS, особенно при подозрении на пароксизмальную  фибрилляцию предсердий на фоне явного синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) верапамил противопоказан, так  как он замедляет скорость антеградного проведения по АВ соединению и  не влияет на скорость антеградного проведения по дополнительному предсердно-желудочковому  соединению, что может привести в  возрастанию частоты возбуждения  желудочков и к трансформации  фибрилляции предсердий в фибрилляцию  желудочков. Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических  указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна).

Другими противопоказаниями к применению верапамила являются: анамнестические данные о  наличии синдрома слабости синусового узла, AV-блокады II и III степени; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), кардиогенный шок, отек легких, выраженная хроническая  сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату.

Альтернативой верапамилу при купировании приступов  пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии и ортодромной  пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых соединений может служить прокаинамид (новокаинамид). Препарат  можно также использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 20 - 30 мин  после введения последнего и при  условии сохранения стабильной гемодинамики. Эффективность прокаинамида также  достаточно высока, но по безопасности применения он существенно уступает АФТ и верапамилу. Методику введения, побочные эффекты и противопоказания см. в разделе “Мерцательная аритмия”.

Для купирования  приступов пароксизмальной реципрокной  АВ узловой тахикардии и ортодромной  пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых соединений возможно также использование бета-адреноблокаторов. Однако в связи высокой эффективностью АТФ и верапамила, а также в  связи с высокой вероятностью развития артериальной гипотонии и  выраженной брадикардии, к в/в введению таких бета-блокаторов как обзидан, пропранолола для купирования приступов  пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии и ортодромной  пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых соединений прибегают редко. Наиболее безопасно  применение с этой целью короткодействующего  бета-блокатора эсмолола (бревиблок). В/в введение пропранолола в дозе до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/мин  желательно осуществлять под мониторным контролем ЭКГ и АД.

Ведение бета-блокаторов противопоказано при  наличии анамнестических данных о бронхиальной обструкции, нарушениях АВ проводимости, синдроме слабости синусового узла; при выраженной хронической  сердечной недостаточности, артериальной гипотонии, отеке легких.

Электроимпульсная терапия

Показаниями к электроимпульсной терапии  на догоспитальном этапе при купировании  наджелудочковых тахикардий с узкими комплексами QRS (пароксизмальной реципрокной  АВ узловой тахикардии и ортодромной  пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых соединений) являются клинические признаки острой левожелудочковой недостаточности (устойчивая артериальная гипотония с САД  ниже 90 мм.Hg, аритмогенный шок, отек легких), возникновние тяжелого ангинозного  приступа либо синкопального состояния. Как правило достаточно бывает энергии  разряда в 50 -100 Дж.

Показания к госпитализации

Госпитализация  показана при впервые зарегистрированных пароксизмах наджелудочковых тахикардий с узкими комплексами QRS, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют  только одно аритмическое средство), при  появлении осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии, при часто рецидивирующих нарушениях ритма.

Фибрилляция предсердий

Сама  по себе ФП не относится к фатальным  нарушениям ритма сердца, связанных  с высоким риском внезапной аритмической смерти, в отличие от желудочковых аритмий. Однако здесь имеется одно исключение: ФП у больных с манифестирующим  синдромом WPW может привести к чрезвычайно  выраженной тахисистолии желудочков и  закончиться их фибрилляцией.

Основными прогностически неблагоприятными факторами, связанными с ФП являются:

угроза  развития тромбоэмболических осложнений (в первую очередь ишемических  инсультов),

развитие  и (или) прогрессирование сердечной  недостаточности.

Помимо  этого очень важную роль для больных  с ФП имеет качество жизни (трудоспособность, ощущение сердцебиения, страх смерти, нехватка воздуха и т. д.), которое  нередко выходит на первый план в  субъективной оценке больными тяжести  имеющейся у них аритмии и  ее прогноза для жизни.

Существуют 2 принципиальные стратегии в лечении  больных с ФП:

восстановление  синусового ритма с помощью медикаментозной  либо электрической кардиоверсии и  последующая профилактика рецидива ФП (rhythm control).

контроль  частоты желудочковых сокращений в  сочетании с антикоагулянтной или  антиагрегантной терапией при сохраняющейся  ФП (rate control).

Выбор наиболее рациональной стратегии у  каждого конкретного пациента зависит  от многих факторов, и далеко не последнюю  роль в этом играет форма ФП.

Согласно  опубликованным в 2001 г. совместным Рекомендациям ACC/AHA/ESC по лечению больных с ФП в настоящее время выделяют следующие  формы ФП. Эта классификация несколько  отличается от применявшейся ранее  классификации Европейского кардиологического  общества.

1. Впервые  выявленная ФП. Обычно это диагноз  первого контакта пациента с  врачом в тех случаях, когда  ФП регистрируется в первый  раз. В дальнейшем эта форма  ФП трансформируется в одну  из следующих.

2. Пароксизмальная  форма ФП. Наиболее важной отличительной  чертой этой формы ФП является  ее способность к самопроизвольному  прекращению. При этом у большинства  больных продолжительность аритмии  составляет менее 7 суток (чаще  всего менее 24 часов).

Наиболее  частой стратегией лечения больных  с пароксизмальной формой ФП является восстановление синусового ритма с  последующей медикаментозной профилактикой  рецидивов аритмии.

С практической точки зрения важно, что перед  восстановлением синусового ритма  у больных с пароксизмальной  формой ФП, длящейся менее 48 часов, проведение полноценной антикоагулянтной подготовки не требуется, у них можно ограничиться в/в введение 5.000 ед. гепарина.

Больным с пароксизмальной формой ФП, длящейся более 48 часов перед восстановлением  синусового ритма необходимо начать проведение полноценной 3-4 недельной  антикоагулянтной подготовки варфарином под контролем МНО (целевое значение от 2,0 до 3,0) с последующим его приемом  как минимум в течении 4 недель после успешной кардиоверсии.

При этом необходимо понимать, что у больных  с пароксизмальной формой ФП, длящейся более 48 часов, восстановление синусового ритма может произойти спонтанно (что является характерной чертой для этой формы ФП) в течение  первой недели начатой антикоагулянтной терапии.

3. Устойчивая (персистирующая, persistent) форма ФП. Наиболее  важной отличительной чертой  этой формы ФП является ее  неспособность к самопроизвольному  прекращению, однако она может  с помощью  быть устранена  медикаментозной либо электрической  кардиоверсии. Кроме этого, устойчивая  форма ФП характеризуется значительно  большей, чем пароксизмальная  форма ФП длительность существования.  Временным критерием устойчивой  формы ФП является ее продолжительность  более 7 суток (вплоть до года  и более).

Если  раньше, стратегической целью  у  больных с устойчивой формой ФП являлось восстановление синусового ритма с  последующей попыткой медикаментозной  профилактикой рецидивов аритмии (rhythm control), то в настоящее время  складывается впечатление, у определенной категории  больных с устойчивой формой ФП возможно использование альтернативной стратегии – сохранение ФП с контролем  частоты желудочковых сокращений в  сочетании с антикоагулянтной или  антиагрегантной терапией (rate control).

Если  у больных с устойчивой формой ФП, врач выбирает стратегию восстановления синусового ритма, то необходимо проведение полноценной антикоагулянтной терапии  под контролем МНО (целевое значение от 2,0 до 3,0), которая включает в себя 3-4-х недельную подготовку варфарином перед восстановлением синусового ритма и, как минимум, 4 недельную  терапию варфарином после успешной кардиоверсии.

3. Постоянная  форма ФП. К постоянной форме  относятся те случаи ФП, которые  не поддаются устранению с  помощью медикаментозной или  электрической кардиоверсии, вне  зависимости от длительности  аритмии. 

Стратегической  целью у больных с постоянной формой ФП является контроль частоты  желудочковых сокращений в сочетании  с антикоагулянтной или антиаггрегантной терапией.

Не вызывает сомнений, что временные критерии, которые использованы для разделения ФП на пароксизмальную и устойчивую формы достаточно условны. Однако они  имеют важное значение для принятия правильного решения о необходимости  проведения антикоагулянтной терапии  перед восстановлением синусового ритма.

Вопрос  о том, какая из 2-х стратегий  лечения пароксизмальной и устойчивой ФП: восстановление и удержание синусового ритма или контроль частоты сокращений желудочков, лучше - представляется достаточно сложным и далеко не ясным, хотя в  последние годы здесь наметился  определенный прогресс.

С одной  стороны, формальная логика и прогностически неблагоприятные факторы, связанные  с ФП позволяют думать, что сохранение синусового ритма с помощью постоянного  приема антиаритмических препаратов является предпочтительным. С другой стороны  не вызывает сомнений, что удержание  синусового ритма с помощью постоянного  приема антиаритмический препаратов  I A, I C или III классов связано с  реальной возможностью развития проаритмических  эффектов, в том числе и фатальных  желудочковых аритмий. В тоже время, отказ от восстановления и удержания  синусового ритма, требует проведения постоянной антикоагулянтной терапии, связанной в повышенным риском кровотечений и необходимостью частого контроля уровня антикоагуляции.

Таким образом, врачу скорой помощи на этапе  первого контакта с пациентом, имеющим  ту или иную форму фибрилляцию  предсердий, необходимо решить несколько  достаточно сложных вопросов:

1. Нуждается  ли в принципе данный больной  в восстановлении  синусового  ритма, или ему требуется медикаментозная  коррекция частоты ритма желудочков  сердца (форма фибрилляции предсердий, ее длительность, размеры левого  предсердия, наличие тромбоэмболических  осложнений в анамнезе, наличие  электролитных расстройств, заболевания  щитовидной железы).