Артриты
при болезнях кишечника
Выполнила
врач-интерн 718 группы лечебного факультета
Сафина
Алсу
Воспалительный
процесс в суставах имеет место
при следующих болезнях кишечника:
- болезнь Крона
- неспецифический
язвенный колит;
- микроскопический
колит и коллагеновый колит;
- инфекционный
гастроэнтерит;
- болезнь Уиппла;
- энтеропатия
вследствие сенсибилизации к глютеину
(целиакия);
- артропатия
при обходных шунтах кишечника.
- Артрит отмечается
с одинаковой частотой у мужчин и
женщин;
- у детей суставы
поражаются также часто, как и у взрослых.
- Артрит, как
правило, начинается остро
- носит мигрирующий,
асимметричный или олигосуставной характер
(с поражением менее пяти суставов) характер.
- При исследовании
синовиальной жидкости выявляется воспалительный
характер (содержание лейкоцитов до 50
000/мм3 с преобладанием нейтрофилов).
- Исследования
на кристаллы и посев отрицательные.
- В большинстве
случаев явления артрита затухают через
1-2 месяца, не оставляя рентгенологических
изменений или деформаций.
- Предполагают,
что антигены, способные спровоцировать
развитие ревматических заболеваний,
проникают в систему циркуляции
из окружающей среды через слизистые
оболочки дыхательных путей, кожу или
ЖКТ.
- ЖКТ человека
имеет площадь поверхности примерно 1000
м2, и его функцией является не только всасывание
питательных веществ, но и устранение
потенциально вредных агентов.
- Лимфоидная
ткань кишечника (включающая пейеровы
бляшки, собственную пластинку слизистой
оболочки и внутриэпителиальные Т-клетки)
составляет 25% массы слизистой оболочки
ЖКТ и предотвращает проникновение бактерий
и других чужеродных антигенов в организм.
- Верхние отделы
ЖКТ в норме не содержат микроорганизмов,
но нижние отделы находятся в постоянном
контакте с миллионом бактерий (до 10*12/г
каловых масс).
- Воспалительный
процесс как результат либо идиопатического
воспалительного заболевания кишечника,
либо инфекции патогенными микроорганизмами
может нарушить целостность и нормальное
функционирование кишечника, что приводит
к повышенной проницаемости кишечной
стенки.
- Повышение
проницаемости кишечной стенки позволяет
нежизнеспособным бактериальным антигенам
из просвета кишечника легко попадать
в кровь.
- Такие микробные
антигены могут либо непосредственно
откладываться в синовиальной оболочке
суставов, обуславливая местную воспалительную
реакцию, либо вызывать системный иммунный
ответ, в результате которого иммунные
комплексы откладываются в суставах
и других тканях.
- При неспецифическом
язвенном колите артрит периферических
суставов отмечается в 10%. Чаще поражается
тазобедренный (80%), коленные (70%), голеностопные
(50%), локтевой (30%), межпястные и фаланговые
(25%).
- При болезни
Крона артрит периферических суставов
выявляется в 20% случаев, чаще поражаются
коленные (80%), голеностопные (40%), плечевые
(20%), запястные (15%) суставы.
- В целом
поражение суставов верхних конечностей
и мелких суставов отмечается чаще
при неспецифическом язвенном колите,
чем при болезни Крона.
- При обоих
заболеваниях артрит преимущественно
захватывает коленный и голеностопный
суставы. Сакроилеит выявляется в 15%
случаев, сакроилеит и поражение позвоночника
(спондилит) в 5% случаев заболеваний.
- Параллельно
отмечаются гангренозная пиодермия (<
5%), афтозный стоматит (< 10%), острый передний
увеит (5-15%), узловатая эритема (< 10%).
- Артрит периферических
суставов у пациентов с неспецифическим
язвенным колитом и болезнью Крона
развивается чаще при распространенном
поражении толстого кишечника. Преимущественно
артрит отмечается в первые годы после
начала заболевания кишечника.
- В 60-70% случаев
артрит возникает при обострениях кишечной
патологии, но иногда он предшествует
симптомам основного заболевания, особенно
у детей с болезнью Крона.
- Следовательно,
отсутствие проявлений со стороны желудочно-кишечного
тракта и даже отрицательный результата
исследования на скрытую кровь не исключают
возможность латентно протекающей болезни
Крона у больного с характерным артритом.
- Клинические
особенности и течение артрита
суставов позвоночника напоминают таковые
при анкилозирующем спондилите.
- Артрит суставов
позвоночника чаще встречается у мужчин,
чем у женщин (3:1).
- Характерны
жалобы на боль в спине и длительную скованность,
особенно по ночам и осле пробуждения.
- Скованность
уменьшается при движении и выполнении
упражнений.
- При объективном
обследовании выявляются болезненность
крестцово-подвздошных суставов, выраженное
нарушение подвижности позвоночника и
иногда – уменьшение дыхательных экскурсий
грудной клетки.
- Начало сакроилеита
(спондилита) может предшествовать, совпадать
или отставать от начала болезни Крона
или неспецифического язвенного колита,
а активность спондилоартрита совершенно
не зависит от активности воспалительного
процесса в кишечнике.
- Типичные
рентгенологические признаки сакроилеита
и спондилита у больных с воспалительными
заболеваниями кишечника аналогичны таковым
при анкилозирующем спондилите.
- Частота встречаемости
HLA-B27 при сакроилеите у больных с болезнью
Крона составляет 55%, у больных с неспецифическим
язвенным колитом – 70%.
- В свою очередь
приблизительно у 50% больных анкилозирующим
спондилитом при биопсии правых отделов
толстого кишечника выявляется бессимптомный
микроскопический колит (изменения, напоминающие
таковые при болезни Крона).
С повышенной частотой
при воспалительных заболеваниях кишечника
обнаруживаются тендинит ахиллова сухожилия
(подошвенный фасцит), изменения фаланг
в виде «барабанных палочек», гипертрофическая
остеоартропатия, абсцесс в области поясничной
мышцы и инфекционный артрит тазобедренного
сустава в результате образования фистулы
(болезнь Крона), остеопороз лекарственного
происхождения (например, при приеме преднизолона),
васкулит, амилоидоз.
Лечение артрита
периферических суставов и суставов
позвоночника, связанного с воспалительными
заболеваниями кишечника, осуществляется
на принципах, единых для серонегативных
спондилоартропатий. При этом следует
помнить, что НПВП могут вызывать обострение
воспалительного процесса в кишечнике.
С целью подавления упорного синовита,
тендинитов и артрита крестцово-подвздошных
сочленений применяются локальные инъекции
ГКС (глюкокортикостероидов). Из препаратов
второй линии предпочтение отдается сульфасалазину;
при преобладании артрита периферических
суставов возможно применение метотрексата.
У больных целиакией
(энтеропатией, вызванной гиперчувствительностью
к глютеину) описано развитие симметричного
полиартрита, затрагивающего преимущественно
крупные (коленный и голеностопный в большей
степени, чем тазобедренный и плечевой).
Артрит предшествует симптомам энтеропатии
в 50% случаев и сопровождается остеомаляцией
как результатом стеатореи и тяжелой энтеропатии.
Среди кожных симптомов отмечаются гепетиформный
дерматит. Антигены системы гистосовместимости
HLA-DR3 (часто в комбинации с HLA-B8) обнаруживаются
у больных целиакией в 95% по сравнению
с 12% в здоровой популяции. Соблюдение
диеты с полным исключением глютена позволяет
легко справиться с артритом.
Синдром «артрита-дерматита»
при кишечном обходном шунтировании
развивается у 20-80% больных, перенесших
операцию обходного шунтирования кишечника
по поводу патологического ожирения.
Артрит носит полисуставной, симметричный,
часто мигрирующий характер и поражает
суставы как верхних, так и нижних конечностей.
Рентгенологические изменения, как правило,
отсутствуют, несмотря на то, что у 25% больных
имеет место хронический рецидивирующий
артрит. Почти у 80% пациентов наблюдаются
кожные проявления, наиболее характерными
из которых является пятнисто-папулезная
и везикуло-пустулезная сыпь. В основе
патогенеза лежит избыточный рост микроорганизмов
в слепой петеле кишечника, что приводит
к антигенной стимуляции и, в результате,
к формированию иммунных комплексов (часто
образуются криопреципитаты, содержащие
бактериальные антигены), которые откладываются
в суставах и коже. Лечение включает назначение
НПВП и антибиотиков внутрь и обычно облегчает
симптоматику. Однако к полному устранению
указанных проявлений приводит лишь хирургический
реанастомоз слепой петли.
Спасибо за внимание