Болезнь Дауна

                                           Введение

Рождение ребенка  – всегда праздник. Всегда ли? А если оказывается, что ребенок страдает тяжелым – и неизлечимым заболеванием, что он не только навсегда отстанет от своих сверстников в психическом  развитии, но и даже внешне будет  значительно от них отличаться. Он не сможет учиться в обычной школе, пойти в институт, устроится на нормальную работу. Для многих семей  диагноз «синдром Дауна», который  обнаруживается у ребенка, становится приговором судьбы и природы, который  не подлежит обжалованию.

Синдром дауна – одно из самых распространенных генетических нарушений. Частота рождения детей с синдромом Дауна составляет примерно один на 600 – 800 новорожденных. В нашей стране чаще всего используется термин «болезнь Дауна». Причем нередко говорится, что это «неизлечимая болезнь». Некоторые специалисты утверждают, что существует даже два диагноза: Болезнь Дауна и синдром Дауна. Они уверяют, что состояние ребенка зависит от того, имеется ли у него болезнь или синдром. Подобные утверждения являются крайне не корректными и абсурдными.

Синдром Дауна не является болезнью. Слово «синдром»  означает определенный набор признаков  или особенностей. В первые признаки людей с синдромом Дауна описал английский врач Джон л7энгтон Даун (Down) в 1866 году. Его имя и послужило названием для данного синдрома – синдрома Дауна. Однако лишь 1859 году французский ученый Жером Лежен (Lejeune) обнаружил причину синдрома. Причиной, которая вызывает синдром Дауна, является лишняя хромосома.

Каждая клетка человеческого  тела обычно содержит 46 хромосом. Хромосомы  несут в себе признаки, которые  наследует человек от родителей, и расположены они парами –  половина от матери, половина от отца. У людей с синдромом Дауна  в 21-й паре присутствует дополнительная хромосома, то есть имеет место так  называемая трисомия, поэтому в клетках организма, оказывается, по 47 хромосом. Диагноз «синдром Дауна» может быть поставлен только врачом – генетиком с помощью анализа крови, показывающее наличие лишней хромосомы.

Дополнительная хромосома  появляется в результате случайности  при образовании яйцеклетки и  сперматозоида, либо во время первого  деления клетки, которое следует  за оплодотворением (т.е. когда яйцеклетка и сперматозоид сливаются). До сих  пор не сложилось однозначного мнения о том, что служит причиной такой  генетической аномалии. Дети с синдромом  Дауна рождаются с одинаковой частотой во всех странах мира, независимо от уровня благосостояния или экологии. Такие дети рождаются в семьях академиков и строителей, президентов  и безработных.

Синдром Дауна –  врожденное нарушение развития, проявляющееся  умственной отсталостью, нарушением роста  костей и другими физическими  аномалиями. Это одна из наиболее распространенных форм умственной отсталости; ею страдает примерно 10% больных, поступающих в  психиатрические лечебницы. Для  больных с синдромом Дауна  характерно сохранение физических черт, свойственных ранней стадии развития плода, в том числе узких раскосых глаз, придающих больным внешнее  сходство с людьми монголоидной расы, что дало основание Л. Дауну называть в 1866 данное заболевание «монголизмом» и предложить ошибочную теорию расовой регрессии, или эволюционного отката. На самом деле синдром Дауна не связан с расовыми особенностями и встречается у представителей всех рас. Синдром удалось экспериментально воспроизвести у крыс путем рентгеновского облучения эмбриона на 12-13 день беременности. 

                       1.Симптомы и характеристика болезни 
 
Дефекты строения при болезни Дауна касаются многих систем организма, являются весьма стереотипными и в своей совокупности формируют характерный облик больного, позволяющий поставить диагноз на расстоянии. 
 
Дети, страдающие заболеванием Дауна, отстают в росте от сверстников. Рост, взрослых мужчин с заболеванием Дауна, редко превышает 155см, рост женщин- 145см (Engler 1958). Фигура больных приземистая, неуклюжая, плечи опущены, голова наклонена вперед. Живот – вследствие гипотонии брюшных мышц - увеличен в размере, выпячен. 
 
Весьма характерны аномалии строения головы и лица. Типична круглая, небольших размеров башка со скошенным и уплощенным затылком  
При болезни Дауна почти вечно имеет место брахицефалическая форма черепа. Эта конфигурация черепа с возрастом становится более выраженной. Это происходит из-за неравномерного роста костей черепа и дефектов окостенения черепных швов. При рождении размеры родничков оказываются увеличенными по сравнению со здоровыми детьми. Нередко встречаются. Уплощенный третий родничок и костные дефекты в виде перепончатых затылок участков костей черепа, также связанные с аномалиями (больной В. 14 лет). окостенения. Характерно позднее закрытие родничков. 
Характерный вид, присущий детям с заболеванием Дауна, в значительной мере обусловлен своеобразными аномалиями строениями лица. Лицо уплощено, плоскости лица и затылка располагаются параллельно . 
Типичен плоский, узкий, часто морщинистый лоб с низкой границей оволосения. Глазные щели узкие, с косым разрезом, идущим снаружи, сверху вниз и вовнутрь. В области внутреннего угла глаза, от верхнего века к нижнему, идет кожная складка, называемая эпикантом. Эта аномалия строения глазных щелей дала повод некоторым зарубежным .Параллельное расположение плоскости лица и затылка, узкий лоб, невысокая рубежная линия оволосения (больной Л., 17 лет). авторам совершенно безосновательно назвать болезнь Дауна монгомумом или монголоидной идиотией. Строение эпиканта совершенно отлично от того, что встречается у представителей монгольской расы. 
Частым симптомом является косоглазие, которое вызывается не поражением черепно-мозговых нервов, а является следствием гипотонии глазных мышц (Engler 1958). 
  Особенности формы носа относятся к наиболее часто встречающимся при этом заболевании аномалиям: нос короткий, с плоской переносицей и расширенным основанием, что связано с недоразвитием костей носа ноздри широкие, открыты в вертикальной плоскости; нередко наблюдается асимметричное расположение носовой перегородки носовых раковин; слизистая носа атрофична и часто подвергается катаральным воспалениям. 
Костный скелет лица обнаруживает ряд других типичных для этого заболевания аномалий. Так, скуловые дуги вечно выступают. Верхняя челюсть недоразвита и представляется короткой и узкой. Нижняя челюсть выдается вперед. Неправильное развитие и окостенение небных отростков верхней челюсти ведет к образованию крутого, высокого неба. 
Рот обычно полуоткрыт, губы толстые, бесформенные, плохо очерченные; нижняя губа выпячена, отвисает. На губах очень часто появляются рецидивирующие вертикальные трещины, которые возникают преимущественно в углах рта или по средней линии на нижней губе. Очень типичен неотесаный, утолщенный язык с характерными глубокими поперечными бороздами. 
Язык нередко высовывается из полуоткрытого рта . Некоторые авторы считают, что это связано не с увеличением размера языка, а с недоразвитием верхнейчелюсти, ведущим к уменьшению полости рта. 
Определенное диагностическое важность представляет своеобразный тембр голоса. Наблюдается неотесаный, хриплый, невысокий звук в сочетании с косноязычной речью. Ученые полагают, что эти особенности голоса обусловлены утолщением голосовых связок, относительно высоким расположением гортани и недостаточным развитием придаточных пазух носа, которые вследствие этого утрачивают способность резонировать. 
Частым симптомом при болезни Дауна являются аномалии зубов. Форма зубов неправильная. Они невысокие и тупые, или узкие и острые. Между зубами имеются промежутки; часто отсутствуют боковые резцы . 
Нарушение трофики зубов ведет к кариесу и раннему выпадению. Обширные кариозные изменения наблюдаются как в постоянных зубах, так и в молочных, причем последние подвергаются кариозному процессу чаще, чем у здоровых детей. Исследования В.Е. Горфунг (1959г) показали, что, в отличие от здоровых детей, кариозный процесс при болезни Дауна носит острый характер, развивается вскоре после прорезывания молочных зубов и быстро приводит к их разрушению. 
О.Г. Латышова (1962г), изучавшая изменения зубов при болезни Дауна, обнаружила кариес 4-24 зубов у 42 детей из 43. Автор подчеркивает наличие значительной гипоплазии эмали, особенно молочных и постоянных моляров. Отличаются также и нарушение порядка прорезывания зубов. Так, вместо резцов первыми могут прорезываться моляры. Часто прорезывание зубов значительно задерживается. 
При болезни Дауна часто ненормально формируются ушные раковины. Аномалии их строения проявляются в асимметрии, уменьшение размера и изменение формы. Ушные раковины мягкие, дряблые, рисунок ушной раковины может быть неполным; верхний завиток обычно свисает. Мочки ушей плохо развиты и оказываются приросшими. Встречается сужение наружного слухового прохода. 
Описанные аномалии строения головы, лица, зубов и ушных раковин особенно подчеркиваются своеобразным выражением лица. Оно маловыразительно, часто гиперемировано в области щек и представляется в покое амимичным. Кожа лица сухая с наклонностью к шелушению и экземам. Диагноз главным образом ставится благодаря этому характерному строению лица, отличающему больного с болезнью Дауна от других видов олигофрении. 
При болезни Дауна значительные изменения обнаруживаются со стороны строения грудной клетки. Грудная клетка узкая и часто деформирована. Встречается асимметричная форма грудной клетки вследствие выпячивания или западания одной ее половины. Наиболее частой деформацией грудной клетки является так называемая "куриная грудь"- киле видное выпячивание грудины и " воронкообразная грудь"- углубление по средней линии грудины. Выраженность этих деформаций может варьировать в больших пределах – от грубой до легкой степени. 
Довольно закономерны изменения конечностей при болезни Дауна. Типичен акроцианоз и мраморность кожных покровов конечностей. Весьма часто сочетание гипотонии мышц конечностей с переразгибанием суставов . 
Конечности укорочены по сравнению с размерами туловища. Особенно малы кисти и стопы. Малые размеры кистей и стоп связаны с укорочением костей пястья и плюсны. Метакарпальные кости и фаланги недоразвиты; часто встречается атрофия средней фаланги мизинца, укорочение и искривление основной и средней фаланги, а также изогнутая под углом ногтевая фаланга мизинца - клинодактилия . 
  Рука обычно имеет "паловидную" форму. Пальцы рук широкие и плоские. Между укороченными пальцами могут встречаться межпальцевые кожные перепонки - так называемые "плавательные перепонки" (рис.№10). Стопы также изменены. Отмечается наклонность к плоскостопию, что, по- видимому, связано с гипотонией мышц свода стопы и слабостью связочного аппарата. Промежуток между 1и 2 пальцами стопы увеличен. Часто отмечается перонеальное отставание пальцев стопы, причем 4 палец часто лежит на 3 и 5 пальцах. Синдактилия между 2 и 3 пальцами бывает резко выражена . 
 
У больных с синдромом Дауна встречается также синдактилия между 3 и 4 пальцами, что в нормальной популяции наблюдается крайне редко. 
Встречается ряд аномалий развития внутренних органов. В первую очередь, к ним следует отнести различные пороки сердца, в особенности незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородок. Реже встречается незарашение боталлова протока и тетрада Фалло. С наличием пороков сердца связаны цианоз лица и акроцианоз при болезни Дауа. Дети с тяжелыми пороками сердца умирают или после рождения, или в первые годы жизни. 
Вследствие гипотонии мышц брюшной стенки брюхо выпячен . Определяется низкое расположение пупка. Нередки пупочные грыжи (из-за слабости пупочного кольца) и грыжи белой линии живота. У детей, страдающих болезнью Дауна, часты запоры. У больных детей в первые годы жизни не редко отличается отставание развития наружных половых органов; в срок полового созревания оно нормализуется. 
Гипоплазию половых органов и крипторхизм в качестве частого симптома болезни Дауна отличают Sterns и соавторы (1960). 
Одним из ведущих симптомов, характеризующих болезнь Дауна, является изменение высшей нервной деятельности в форме умственной отсталости различных степеней: от легкой дибильности до полной идиотии. Наиболее часто снижение интеллекта носит характер имбизильности. 
Дети, страдающие заболеванием Дауна, только в единичных случаях способны обучаться в обычной школе. Даже в специальных школах, Дети с заболеванием Дауна учатся с большим трудом. Многие по несколько раз дублируют один и тот же класс; многие не в состоянии продвинуться дальше 1-2 класса. 
При болезни Дауна резко страдают функции второй сигнальной системы, особенно способность к обобщению, сравнению и анализу. Нарушение абстрактного мышления находит выражение в затруднении счета и решении арифметических задач. Элементарные навыки чтения и письма удаются несколько лучше. Память и внимательность оказываются существенно сниженными. Больные часто не могут запомнить более того не большие стихотворения. Смысловая память страдает больше, чем механическая. 
  Весьма типична повышенная отвлекаемость детей с заболеванием Дауна. Они не могут сосредоточится, быстро теряют интерес к однообразной игре, работе, занятиям, легко утомляются. Это является результатом чрезмерной истощаемости корковых процессов, затрудняющей обучение более того в специальной школе. Состояние эмоциональной сферы больных характеризуется рядом особенностей, отличных от других форм слабоумия. Г. Е. Сухарева так описывает нарушение эмоциональной и волевой сферы этих больных: "Эмоции мало дифференцированы, отсутствуют иничиатива и самостоятельность. Поступки определяются повышенной внушаемостью, подражательностью или минутными желаниями. Часто не мотивированное упрямство, негативизм". Благодаря способности к подражанию больным удается привить элементарные житейские навыки и научить их исполнять несложные трудовые процессы. Больные старшего возраста способны исполнять работу, не требующую большой физической силы и инициативы. При болезни Дауна значительно выражены речевые нарушения. Речь развивается поздно; часто только к 4 годам больные начинают произносить первые слова. Словарный припас очень мал, конструкция фраз затруднена. Наличие выраженных расстройств артикуляции затрудняет общение с больными. 
Особая склонность этих детей к музыке, о которой обычно сообщают родители, является, по-видимому, преувеличенной и не превышает обычную живую ориентированную реакцию этих детей на новые, достаточно сильные раздражители. 
Наряду с расстройствами ВНД, при болезни Дауна отличается и недостаточность моторики. Больные неуклюжи, не способны исполнять тонкие, координированные движения руками, не умеют правильно соразмерять движения, хотя настоящих мозжечковых расстройств не отличается. Дети с глубокими степенями у. о. Так и не научатся ходить, хотя параличи и расстройства координации у них отсутствуют . 
Грубые очаговые симптомы выпадения при исследовании ЦНС при болезни Дауна встречаются редко. С большим постоянством выявляются значительные отклонения функции зрительного и вестибулярного анализаторов. К ним относятся аномалии рефракции в виде миопии, гиперлитропии, астигматизма. Эти расстройства могут быть выявлены и учтены только у детей школьного возраста и при условии не резкого отставания умственного развития. В сыворотке крови обнаруживают увеличение концентрации иммуноглобулина G и снижение иммуноглобулина М. Характерны снижение сопротивляемости к инфекционным болезням, склонность к заболеванию лейкозом.

Изменения нервной системы  доминируют в клинической  картине болезни. У большинства больных окружность головы уменьшена, череп брахицефалической формы. С первых дней жизни ребенка выявляется мышечная гипотония; рефлекс Моро отсутствует. Отмечаются косоглазие, обычно сходящееся, слабость конвергенции, асимметрия лицевой иннервации, горизонтальный нистагм. У части детей с Д. б. обнаруживаются расстройства координации, которые проявляются при выполнении локомоторных проб, тонких движений. У всех больных имеются вегетативно-эндокринные расстройства: сухость кожи, предрасположение к ожирению, дерматитам, красный стойкий дермографизм, дистрофические изменения костей. С возрастом отмечается тенденция к нормализации мышечного тонуса, улучшается координация движений.

Психические расстройства характеризуются главным образом  слабоумием по типу психического недоразвития — олигофрении, которая обнаруживается уже на первом году жизни. Отмечается диффузный характер слабоумия, при котором недоразвиты не только интеллект и мышление, но и другие психические функции (восприятие, внимание, память, речь, эмоционально-волевая сфера). Наряду с этим характерно преимущественное недоразвитие наиболее дифференцированных онтогенетически молодых функций — мышления и речи при относительной сохранности эволюционно более древних элементарных функций — эмоций и инстинктов.

Психическое недоразвитие при Д. б. в большинстве случаев  на уровне имбециальности или дебильности, реже наблюдается идиотия. Суждения больных примитивны, абстрактное мышление им недоступно. Речь развивается поздно, словарный запас беден, произношение с дефектами. Характерны замедление мышления, плохая переключаемость, больные легко теряются в непривычной обстановке. Внимание неустойчивое, легко отвлекаемое. Относительно хорошо развита механическая память, выражена подражательность. Эмоции мало дифференцированы, больные пассивны и несамостоятельны, отличаются повышенной внушаемостью.

По особенностям темперамента чаще встречается вариант  заболевания с преобладанием  эретичности (возбудимости и раздражительности в сочетании с двигательным беспокойством), реже торпидности (вялости, пассивности и психомоторной замедленности).

Патологическая  анатомия. При морфологическом исследовании нервной системы погибших больных характерны уменьшение размеров и массы головного мозга, недоразвитие лобных и других долей, слабая дифференцировка борозд и извилин мозга. В ряде случаев встречаются аномалии развития головного мозга и крупных мозговых сосудов. Гистологически выявляется нарушение дифференцировки нервных клеток и недостаточная миелинизация нервных волокон головного и спинного мозга. Внутренние органы уменьшены в размерах. Наблюдается гипоплазия желез внутренней секреции, особенно щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез. В печени — жировая вакуолизация, фиброз. Аорта узкая, стенки ее тонкие, крупные сосуды — меньшего диаметра. Часто отмечаются врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта и других органов. Сочетание болезни Дауна с такими уродствами, как косолапость, волчья пасть, заячья губа, атрезия пищевода, или прямой кишки и другие, встречаются очень редко. 
 
Приведенные данные свидетельствуют о большом разнообразии аномалий строения различных органов, однако ни один из перечисленных симптомов в отдельности не является патогномичным для болезни Дауна. Некоторые из указанных симптомов с различной частотой могут повстречаться и в нормальной популяции. Клиническая картина болезни Дауна определяется лишь сочетанием этих разнообразных аномалии. 

                                               ХАРАКТЕРИСТИКА.

Интеллект больных  обычно снижен до уровня умеренной  умственной отсталости. Коэффициент  интеллектуального развития колеблется между 20 и 49, хотя в отдельных случаях  может быть выше или ниже этих пределов. Даже у взрослых больных умственное развитие не превышает уровень нормального  семилетнего ребенка. В руководствах традиционно описываются такие  черты больных с синдромом  Дауна, как покорность, позволяющая  им хорошо приспосабливаться к больничной жизни, ласковость, сочетающиеся с упрямством, отсутствием гибкости, склонность к  подражательству, а также чувство  ритма и любовь к танцам. Однако систематические исследования, проведенные  в Англии и США, не подтверждают этот образ. 
 
 

                                                    2.ПРИЧИНЫ. 

В качестве возможных  причин синдрома Дауна рассматривались  многие факторы, но в настоящие время  твердо установлено, что в основе его лежит аномалия. Хромосом: лица, страдающие этим расстройством, имеют, как правило,47 хромосом вместо нормальных46. Дополнительная хромосома является результатом нарушенного созревания половы клеток. В норме при делении  незрелых половых клеток парные хромосомы  расходятся, и каждая зрелая половая  клетка получает 23 хромосомы. Во время  оплодотворения, т.е . слияния материнской и отцовской клетки, нормальный набор хромосом восстанавливается.

В основе синдрома Дауна  лежит не расхождение одной из хромосомных пар, обозначаемой как 21-я. В результате у ребенка появляется лишняя ( третья) 21-я хромосома. Это состояние называется трисомией по 21-й паре хромосом. Хотя в подавляющем большинстве случаев при синдроме Дауна обнаруживается именно эта трисомия, крайне редко встречаются и другие хромосомные аномалии. 

                                          3.Факторы риска.

Генетические исследования на плодовых мушках (дрозофилах) показали, что важнейшим фактором, определяющим не расхождение хромосом при созревании яйцеклетки, является возраст матери. В отношении синдрома Дауна уже  давно было известно, что вероятность  рождения больного ребенка растет с  увеличением возраста матери причем тем быстрее, чем она старше. Число детей с этим синдромом, появившихся у матерей после 35 лет, значительно выше, чем у более молодых.

К факторам, повышающим риск рождения ребенка с хромосомной патологией и, в частности, с болезнью Дауна, относятся:

возраст мамы 35 и  более лет;

рождение в прошлом  ребенка с хромосомным заболеванием;

наличие у одного из супругов некоторых изменений  в структуре хромосом;

специфические изменения  при определении уровней АФП, ХГЧ, РАРР-А в крови матери;

определенные ультразвуковые признаки, обнаруженные при обычном  ультразвуковом исследовании плода.

Наличие перечисленных  факторов риска не означает наличие  болезни Дауна у плода. Это  лишь повод для расширения обследования и для проведения углубленного ультразвукового  исследования. Следует подчеркнуть, что ультразвуковое исследование не позволяет диагностировать болезнь  Дауна! С его помощью можно  лишь заподозрить наличие этого  синдрома, поскольку в среднем  у 75% плодов с этой хромосомной поломкой есть определенные ультразвуковые признаки.

Известно, что риск рождения ребенка с синдромом  Дауна зависит от возраста матери. Для женщин в возрасте 25 лет вероятность  рождения ребенка равна 1/1400, до 30-1/1000, в 35 лет риск возрастает до1/350, в 42 года-до1/60,а в 49 лет-до1/12.

Индийские ученые обнаружили, что вероятность рождения ребенка  с синдромом Дауна сильно зависит  от возраста бабушки по материнской  линии: чем старше она была, когда  рождала дочь, тем больше вероятность  рождения больных внуков.

Однако синдром  Дауна нельзя считать наследственным заболеванием, так как при нем  не происходит передача дефектного гена из поколения в поколение, а расстройство возникает на уровне репродуктивного  процесса. 

                                      4.Диагноз и лечение.  

Диагноз обычно несложен, в большинстве случаев устанавливается уже в родильном доме. При стертых клинических признаках необходимо цитогенетическое исследование.

Лечение. Специфических методов лечения пока не существует. Однако комплексная медикаментозная терапия в сочетании с лечебной физкультурой, массажем, педагогическим воздействием, занятиями с логопедом способствует улучшению состояния больных. Применяют различные методы стимуляции психического и физического развития — препараты ноотропного ряда, анаболические стероиды, витамины, тиреоидин, глутаминовую кислоту, липоцеребрин.

Предпринимались попытки  лечить детей с синдромом Дауна  гормонами щитовидной железы и гипофиза, однако эти методы находятся пока на стадии разработки. Как и другие умственно отсталые дети их уровня, больные с синдромом Дауна поддаются обучению бытовым навыкам, координации движений, речи и другим простым функциям, необходимым в повседневной жизни.